何志

【摘要】目的：探討孕婦胎盤(pán)植入的的保守治療方法。方法：將收治的22例子宮出血已得到控制的胎盤(pán)植入者，對(duì)他們實(shí)施產(chǎn)后d1單次肌內(nèi)注射氨甲碟呤50mg/m2，保守治療胎盤(pán)植入，觀察陰道出血情況及藥物不良反應(yīng)，血β-HCG變化，經(jīng)B超了解宮內(nèi)情況，對(duì)患者隨訪月經(jīng)。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療后手術(shù)切口全部甲級(jí)愈合，22例均痊愈。無(wú)一例合并晚期產(chǎn)后出血，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)沒(méi)出現(xiàn)，患者經(jīng)過(guò)用藥1周后血β-HCG下降至術(shù)切口全部甲級(jí)愈合。用藥1周后血β-hCG下降至正常21例，2周后下降至正常1例。產(chǎn)婦產(chǎn)后1個(gè)月經(jīng)B超檢查，21例宮內(nèi)正常，1例產(chǎn)后2個(gè)月宮內(nèi)正常。隨訪半年之后，22例全部正常。結(jié)論：甲氨碟呤（MTX）50mg/m2單次肌內(nèi)注射治療植入性胎盤(pán)方法簡(jiǎn)單有效安全。

【關(guān)鍵詞】胎盤(pán)植入；甲氨蝶呤；保守治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）02-0069-02

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科較少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，產(chǎn)前很難診斷，因?yàn)榇瞬≡诋a(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)科臨床上一般在胎兒娩出后才發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)剝離困難，本病才能夠得到確認(rèn)，可是這時(shí)的立婦多已發(fā)生產(chǎn)后大出血，有的繼發(fā)感染，嚴(yán)重者可危及產(chǎn)婦生命，是女性發(fā)生子宮切除的重要誘因[1]。文章對(duì)四川省達(dá)川區(qū)婦幼醫(yī)院自2008年1月—2012年1月收治22例胎盤(pán)植入患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：22例患者年齡22—32歲，平均26歲，其中初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史3例。本次妊娠前有3次以上人工流產(chǎn)史4例，2次人工流產(chǎn)史17例，1次人工流產(chǎn)史1例。

1.2 臨床表現(xiàn)：16例孕婦因產(chǎn)前出血，入院后經(jīng)B超診斷為前置胎盤(pán)，術(shù)中手取胎盤(pán)困難而診斷胎盤(pán)植入的14例，其余為剖宮產(chǎn)術(shù)剝離胎盤(pán)困難時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入。宮角植入3例；子宮下段植入15例，其中3例在原下段宮產(chǎn)疤痕處植入；宮體植入4例。胎盤(pán)植入面積最小5cm×5cm，最大7cm×5.3cm。13例產(chǎn)后出血<500ml，6例500—1500ml，3例1500ml以上；實(shí)行輸血9例。本組22例保守治療前查β-HCG501—11086IU/L，采用甲氨蝶呤（MTX）治療。

1.3 診斷：22例產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)術(shù)中，徒手錄離胎盤(pán)困難，而且剝離面出血，檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)缺損，探查宮腔發(fā)現(xiàn)部分胎盤(pán)植入。全部病例產(chǎn)后都經(jīng)B超證實(shí)為胎盤(pán)植入。

1.4 用藥方法及觀察：給患者實(shí)施靜脈滴注宮縮劑加強(qiáng)宮縮及抗生素（頭孢他定和甲硝唑）5—7d預(yù)防宮內(nèi)感染。孕婦產(chǎn)后d1單次肌內(nèi)注射MTX50mg/m2。術(shù)后24h取出宮腔填塞凡士林紗條，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦陰道出血及藥物不良反應(yīng)情況。對(duì)患者實(shí)施用藥前及用藥1周查血β-HCG。經(jīng)過(guò)用藥1周治療后的患者查肝腎功能及血常規(guī)正常，并且血β-HCG<0.82nmol/L，體溫正常，子宮復(fù)舊好，惡露少且無(wú)臭，則允許患者出院。隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況及定期盆腔B超。

2 結(jié)果

22例患者經(jīng)MTX治療5d后，β-HCG最低400IU/L，最高1110IU/L；17—33d，β-HCG轉(zhuǎn)陰，15—35d陰道停止流血。有3例患者出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)，1例有皮疹及少量脫發(fā)，1例有輕度骨髓抑制，后經(jīng)停藥后的對(duì)癥治療，患者逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

胎盤(pán)植入的發(fā)病機(jī)理主要為子宮內(nèi)膜缺如，受損及發(fā)良不良所致。常見(jiàn)原因包括有多次刮宮史、前置胎盤(pán)、宮腔感染、剖宮產(chǎn)史以及多產(chǎn)史，本組病例中均有多次妊娠流產(chǎn)或分娩史，由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，造成產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜層損傷及修復(fù)不全，當(dāng)女性再次受孕時(shí)，宮腔內(nèi)的蛻膜發(fā)育缺陷致使絨毛侵入肌層形成胎盤(pán)植入[2]。以往治療胎盤(pán)植入的主要方法早子宮切除。近年來(lái)，多采用保守治療，其必須有以下條件才可保守治療：①有及時(shí)輸血的條件及設(shè)備；②B超進(jìn)行監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)容物；③具有高效的抗生素作為抗感染治療；④尿及血β-HCG的測(cè)定，以了解胎盤(pán)絨毛存活的情況；⑤各種生化測(cè)定以監(jiān)測(cè)應(yīng)用細(xì)胞毒藥物后的不良反應(yīng)。MTX為抗代謝化療藥物，其藥理作用是干擾脫氧核糖核酸的生物合成，使植入的胎盤(pán)組織絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死及脫落排出。既往報(bào)道主張以稍大劑量，每天或隔天應(yīng)用為佳，血β-HCG明顯下降至正常時(shí)，可停藥。

植入胎盤(pán)的治療，在國(guó)內(nèi)所有資料上，絕大多數(shù)都選擇切除子宮，特別是孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)合并植入胎盤(pán)，產(chǎn)后大出血時(shí)，更是要采取子宮切除。本組資料的研究表明，采用MTX進(jìn)行胎盤(pán)植入的保守治療有推廣作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]嚴(yán)宇，孫江川，常淑芳，宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，22（2）：298。

[2]龔敏，鮑明霞，黃石梯.18例植入性胎盤(pán)臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，22（21）：3887。