雷宇 姚凌云

摘要：目的：探討膈疝的X線影像表現(xiàn)及特征，并對(duì)檢查方法進(jìn)行比較。材料與方法：分析本組20例膈疝，包括：胸腹膜裂孔疝1例，滑動(dòng)性食管裂孔疝4例，不可復(fù)性食管裂孔疝10例，創(chuàng)傷性膈疝3例，胸骨旁裂孔疝2例。19例攝胸片檢查，15例鋇餐檢查，2例鋇灌腸檢查，3例CT掃描。結(jié)果：19例膈疝胸片檢查，發(fā)現(xiàn)異常15例，僅提示膈疝可能，不能確定診斷。15例膈疝鋇餐檢查顯示胃腔疝入胸腔內(nèi)。2例膈疝鋇灌腸檢查顯示結(jié)腸肝曲疝入胸腔。2例膈疝CT檢查顯示胃腔疝入胸腔。結(jié)論：當(dāng)膈疝內(nèi)容物為消化道空腔臟器時(shí)，運(yùn)用鋇餐或鋇灌腸檢查為最佳選擇。

關(guān)鍵詞：膈疝 鋇餐檢查 鋇灌腸檢查 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) X線影像

膈疝是指腹腔臟器穿過膈突入胸腔，是最常見的膈肌疾病。由于膈疝疝入物不同，膈肌缺損部位、范圍不同，臨床表現(xiàn)和X線影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可有多種檢查方法可供選擇。本文旨在對(duì)20例膈疝的X線影像進(jìn)行分析，并對(duì)檢查方法進(jìn)行比較，提高診斷水平。

材料和方法

本組20例膈疝，男8例，女12例。年齡段35歲至81歲，平均52歲。其中胸腹膜裂孔疝1例，滑動(dòng)性食管裂孔疝4例，不可復(fù)性食管裂孔疝10例，創(chuàng)傷性膈疝3例，胸骨旁裂孔疝2例。20例中19例攝胸部正側(cè)位片，15例鋇餐檢查，2例鋇灌腸檢查，3例CT掃描。CT掃描前口服2%復(fù)方泛影葡胺溶液500ml。本組20例病例，16例經(jīng)手術(shù)治療。

結(jié)果

攝胸部正側(cè)位片19例，陽性15例，陰性4例。1例胸腹膜裂孔疝表現(xiàn)為左下肺野不規(guī)則透亮區(qū)及混雜密度影，與腹部腸道氣體影連續(xù)；10例不可復(fù)性食管裂孔疝表現(xiàn)為縱隔區(qū)、心影后方區(qū)團(tuán)狀密度增高影，其中8例其內(nèi)可見液氣平面，呈囊狀；2例創(chuàng)傷性膈疝表現(xiàn)為左側(cè)胸腔內(nèi)含液氣平的胃泡影；2例胸骨旁裂孔表現(xiàn)為右心膈角區(qū)團(tuán)狀密度增高影，與膈頂界線不清。

鋇餐檢查15例，10例不可復(fù)性食管裂孔疝表現(xiàn)為胸腔內(nèi)見不可復(fù)性的疝囊，形態(tài)各異，大小不一，其內(nèi)可清楚顯示胃粘膜影，上方與食管相連，下方與胃相連。1例胸腹膜裂孔疝表現(xiàn)為左側(cè)胸腔見部分胃疝入并可見液氣平面及鋇劑進(jìn)入疝囊內(nèi)。4例滑動(dòng)性食管裂孔疝表現(xiàn)為食管下段擴(kuò)張，賁門、胃底上移，胃角增大，立臥位透視觀察變化大。如疑為胃疝入胸腔，可在檢查前讓病人取頭低足高位數(shù)分鐘，可表現(xiàn)為食管、賁門、幽門緊靠在一起。

鋇灌腸檢查2例，2例胸骨旁裂孔疝表現(xiàn)為結(jié)腸肝曲疝入右側(cè)胸腔，腸管呈“鳥嘴”樣變窄，疝囊頸部腸管靠攏。

CT掃描3例，2例陽性，1例陰性。2例創(chuàng)傷性膈疝表現(xiàn)為左側(cè)胸腔見胃腔影，可見氣泡和造影劑影。

討論

本組病例中不可復(fù)性食管裂孔疝10例，攝片檢查表現(xiàn)為縱隔區(qū)、心影后方區(qū)團(tuán)狀密度增高影；鋇餐檢查表現(xiàn)為不可復(fù)性的疝囊位于胸腔內(nèi)，有鋇劑滯留。患者最小年齡48歲，最大81歲。6例有餐后不適、返酸、暖氣及胸骨后疼痛癥狀。1例胸腹膜裂孔疝攝片檢查表現(xiàn)為左下肺野不規(guī)則透亮區(qū)及混雜密度影，與腹部腸道氣體影連續(xù)；鋇餐檢查表現(xiàn)為左側(cè)胸腔見部分胃疝入并可見液氣平面及鋇劑進(jìn)入疝囊內(nèi)。4例滑動(dòng)性食管裂孔疝鋇餐檢查表現(xiàn)為食管下段擴(kuò)張，賁門、胃底上移，胃角增大，膈上疝囊不固定存在，臥位及頭低足高位可見顯示，立位時(shí)縮小或消失。2例胸骨旁裂孔疝攝片檢查表現(xiàn)為右心膈角區(qū)團(tuán)狀密度增高影，與膈頂界線不清?；颊吒姑?、腹痛、胸悶、嘔吐，胃腸減壓后稍緩解，上腹仍脹痛不適。鋇灌腸檢查顯示結(jié)腸肝曲疝入右側(cè)胸腔。2例創(chuàng)傷性膈疝攝片檢查表現(xiàn)為左側(cè)胸腔內(nèi)含液氣平的胃泡影；CT掃描表現(xiàn)為左側(cè)胸腔見胃腔影，可見氣泡和造影劑影。結(jié)合患者有外傷史，可診斷為創(chuàng)傷性膈疝。

幾種X線影像檢查方法的比較

（1）胸部正側(cè)位平片：本組19例攝胸片檢查，陽性15例，陽性率79%。胸片見胸腔、縱隔區(qū)、心影后方區(qū)含液氣囊腔影或團(tuán)狀密度增高影，密度不均勻，形態(tài)不一，大小不等。結(jié)合透視下改變體位動(dòng)態(tài)觀察，并囑患者吸氣或用力吐氣改變胸腹壓力觀察病灶形態(tài)，大小變化，位置有無移動(dòng)，對(duì)膈疝的診斷具有重要意義。胸部平片結(jié)合透視是最簡(jiǎn)便、易行、價(jià)廉的方法，但不能完全確定診斷。

（2）鋇餐和鋇灌腸檢查：本組15例鋇餐檢查均顯示部分胃腔疝入胸腔。2例鋇灌腸檢查均顯示結(jié)腸肝曲疝入胸腔。檢查陽性率達(dá)100%。鋇餐檢查和鋇灌腸檢查可以清楚顯示膈疝的疝入物、膈疝范圍、部位以及有無合并腸梗阻等。所以當(dāng)懷疑膈疝且疝入物為消化道空腔臟器時(shí)，應(yīng)當(dāng)做鋇餐或鋇灌腸檢查。

（3）CT掃描：本組3例，2例陽性，陽性率67%。另一例為慢性間歇期創(chuàng)傷性膈疝，在創(chuàng)傷后立即作CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常征象，患者于創(chuàng)傷后15天才檢查發(fā)現(xiàn)膈疝。若疝入物考慮為胃腸空腔臟器時(shí)，檢查前口服2%復(fù)方泛影葡胺溶液500ml，一般作CT平掃能確診；若疝入物為大網(wǎng)膜或肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)，需增強(qiáng)掃描。這種情況時(shí)CT檢查陽性率大于鋇餐和鋇灌腸檢查。

鑒于上述情況，當(dāng)臨床考慮膈疝且疝入物為消化道空腔臟器時(shí)，選擇鋇餐和鋇灌腸檢查為最佳檢查方法，可以確定膈疝部位，估計(jì)膈肌缺損的范圍以及明確疝入的臟器是胃、結(jié)腸或小腸，并可觀察有無合并腸梗阻。胸部平片結(jié)合透視是簡(jiǎn)便、易行、價(jià)廉的檢查方法，但不能完全確定診斷。CT掃描前口服對(duì)比劑，當(dāng)膈疝入物為消化道空腔臟器時(shí)，CT掃描一般能明確診斷。若疝入物為實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)，需做增強(qiáng)掃描，此時(shí)CT增強(qiáng)掃描檢查優(yōu)于鋇餐和鋇灌腸檢查。

參考文獻(xiàn)：

1.陳光信 膈疝臨床及X線表現(xiàn)，實(shí)用放射學(xué)雜志，1995.9.560

2.吳恩惠主編 醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2002.606—607