蔣達(dá)錦

摘要：目的：探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效。方法：對20 例重型顱腦損傷患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨辨減壓術(shù)治療，結(jié)果：本組患者存活6例（30%），根據(jù)ADL（？日常生活能力）分級：Ⅰ級2例（10%），Ⅱ級2例（10%），Ⅲ級1例（？5%），Ⅳ級1？例（5%）。植物生存4例（20%），死亡10例（50%）。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷，骨窗減壓范圍大，術(shù)中暴露好，止血徹底，術(shù)后減壓充分，明顯增加顱內(nèi)代償空間，顯著提高了重型顱腦損傷患者的、救治成功率。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；外科治療

近年來，重型顱腦損傷患者增多，而重型顱腦損傷患者死亡率和致殘率均很高，其中難以控制的顱內(nèi)高壓是主要原因，目前去骨瓣減壓術(shù)是救治重型顱腦損傷的主要手段。2013年4月至2015年09月，我院采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷20例，取得較滿意效果，報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料： 本組20例重型顱腦損傷均符合顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男16例，女4例，年齡22 ～ 72歲，平均（45. 6±6. 3） 歲； 致傷原因： 交通傷16例，高處墜落傷4例， 受傷機(jī)制：減速傷12例，加速傷4例，受傷機(jī)制不明4例，均為閉合性顱腦損傷； 傷后0. 5 ～ 4h入院，平均（1. 5±0. 7）h； 患者術(shù)前GCS評分6 ～ 8分12例，3 ～ 5分8例； 術(shù)前單側(cè)瞳孔散大14？例，雙側(cè)瞳孔散大4例，無瞳孔散大2例； 入院時頭顱CT檢查示雙側(cè)腦挫裂傷和（ 或）伴一側(cè)腦內(nèi)血腫2例，單側(cè)硬膜下血腫12例，單側(cè)硬膜下血腫合并單側(cè)額顳葉腦挫裂傷2例，單側(cè)硬膜外血腫4例，合并蛛網(wǎng)膜下隙出血18例； 全部患者均有腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)不同程度偏移，中線移位≥10mm16？例，5～ 10mm 4？例； 血腫量30 ～ 100mL； 環(huán)池、基底池消失14例。

1. 2手術(shù)時機(jī)及指征：20例患者入院后均在2h內(nèi)行急診手術(shù)； 手術(shù)指征：GCS評分≤8分，并符合下列條件之一： 顱內(nèi)血腫≥30mL； 中線結(jié)構(gòu)偏移≥5mm； 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成；CT掃描顯示嚴(yán)重腦水腫，腦溝消失、腦室、環(huán)池受壓變形或消失者。

1. 3手術(shù)方式：20？例患者均于術(shù)前脫水、利尿降低顱內(nèi)壓，氣管插管全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)。手術(shù)切口起自顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發(fā)際下，頂部骨瓣成形時旁開正中線矢狀竇2 ～ 3cm，顱骨鉆孔5 ～ 6個，采用游離骨瓣大小（？14 ～ 16）cm×（11 ～ 13）？cm，骨窗頂部緣旁開正中線2 ～ 3cm，骨窗前緣至額極、額底，下緣至顳底顴弓上緣外耳孔前上方、乳突上，通過平滑咬除部分蝶骨嵴和顳骨，充分暴露前、中顱窩底，形成一個包括額骨、顳骨鱗部、頂骨的骨瓣，切開硬腦膜，再做“Y”字弧形切開硬腦膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，清除額顳頂部硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫及挫傷失活的腦組織，在清除血腫或腦挫裂傷病灶后腦腫脹仍明顯或腦膨出明顯者可行切除部分額極、顳極的內(nèi)減壓術(shù)。采用人工腦膜修補縫合硬腦膜，同時去除顱骨骨瓣減壓，硬膜下放置引流管。

2結(jié)果

手術(shù)治療后對所有20例患者進(jìn)行隨訪觀察研究，隨訪3 ～ 18 個月，本組患者存活6例（30%），根據(jù)ADL（日常生活能力）分級：Ⅰ級2例（10%），Ⅱ級2例（10%），Ⅲ級1例（5%），Ⅳ級1例（5%）。植物生存4例（20%），死亡10例（50%）。10例患者的主要死亡原因： 腦干功能衰竭、肺部感染、消化道出血及多臟器功能衰竭。

3討論

重型顱腦外傷患者主要死于難以控制的腦水腫惡性顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重的腦挫裂傷。而影響顱內(nèi)壓的因素包括腦組織、腦血流、腦脊液和顱腔容積，“標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)”即是基于Monroe-Kellie？原理： 當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，通過擴(kuò)大顱腔容積而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。資料表明，正常成人顱腔急性代償容積極限在69 ～ 80mL，約占成人顱腔容積的4. 8%和5. 5%。通過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓可增加的代償容積約占正常成人顱腔容積的5. 5%，使顱腔急性代償容積的極限在原有基礎(chǔ)上增加了近一倍。顱腔承受內(nèi)容物增加的潛在能力顯著增強(qiáng)，從而達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的。顱內(nèi)壓的緩解又進(jìn)一步保證了大腦的正常灌注。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣去骨瓣減壓后，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效的保護(hù)了腦干功能。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗大、位置低、手術(shù)暴露范圍廣，能清除95%以上的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，可控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血及控制顱前窩和顱中窩顱底出血； 能清除額葉、顳葉前部、額顳底部以及眶回等區(qū)域的挫傷壞死的腦組織、徹底止血，明顯增加顱內(nèi)的代償空間，緩沖繼發(fā)性腦水腫引起的顱內(nèi)高壓，給腦組織創(chuàng)造了一個充分的顱內(nèi)代償空間。咬除蝶骨嵴、顳骨至中顱窩底，可消除對側(cè)裂血管的壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腦水腫和腦膨出； 同時，易使移位的溝回復(fù)位，減輕對腦干的壓迫。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在操作上簡單，術(shù)中暴露好，止血徹底，術(shù)后減壓充分，明顯增加顱內(nèi)代償空間，提高了重型顱腦損傷患者的救治成功率[，但重型顱腦損傷仍有較高的致殘及致死率。本組20？例患者中至重殘2例，植物生存4例，死亡10例，占全組的80. 00%，這說明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)只是重型顱腦損傷患者臨床救治工作中的一個環(huán)節(jié)，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成腦移位、變形及腦實質(zhì)水分流向紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重、腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲、增加顱腦神經(jīng)缺損，后期可導(dǎo)致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水、癲癇等并發(fā)癥，如何使重型顱腦損傷患者長期預(yù)后明顯改善，生活質(zhì)量提高，仍是目前神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨和要解決的重要課題。

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