鄭曉彬 鐘庭彬

摘 要： 目的： 探討氣管、支氣管異物的臨床特點(diǎn)及診療經(jīng)驗(yàn)。方法： 對福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院耳鼻喉科所收治102例氣管、支氣管異物患者的臨床資料及診治情況進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果： 發(fā)病年齡以小于5歲的兒童居多，占95.1%；從異物種類看，植物性異物占86.3% ，動物性異物占7.8% ，右主支氣管多于左側(cè)，誤診誤治多發(fā)生在無明確異物吸入史的患兒，所有有異物的病例均在全麻下行硬支氣管鏡術(shù)取出。結(jié)論： 監(jiān)護(hù)不力、對氣管支氣管異物缺乏認(rèn)識和了解是該疾病發(fā)生的主要原因，明確的異物吸入史在疾病的診斷中起著重要作用，全身麻醉硬支氣管鏡探查+異物取出術(shù)是診斷和治療氣管、支氣管異物的有效方法，同時建立健康管理對策，并大力宣傳，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人看護(hù)及安全教育宣傳，可有效的預(yù)防異物發(fā)生。

關(guān) 鍵 詞：氣管；支氣管；異物；硬支氣管鏡

氣管、支氣管異物（tracheo—bronchial foreign body，TBFB）是耳鼻咽喉科臨床常見急危疾病之一[1]，常發(fā)生于兒童，居兒童意外損傷第三位[2]，如不及時診治，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，死亡率約為1.6%-7%[3]，筆者曾親歷2例聲門及總管異物，因氣道完全阻塞，尚未進(jìn)入臨床診療即宣告臨床死亡。本文通過回顧性分析，對患兒的性別、年齡、首診癥狀、異物種類、影像學(xué)檢查、治療結(jié)果等多個因素與本疾病的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文回顧性分析2011年9月～2015年5月間福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院耳鼻喉科收治氣管、支氣管異物病例102例，其中2例因異物史明確，就診時已出現(xiàn)III°喉梗阻，未行CT檢查即急診手術(shù)取出異物，其余病例均行肺部CT+氣道重建提示氣管異物可能，另有6例因癥狀好轉(zhuǎn)初步排除氣管異物而未手術(shù)探查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用“氣管支氣管異物快速診斷標(biāo)準(zhǔn)” [4]：（1）明確的或疑似的異物嗆咳史，（2）有陣發(fā)性咳嗽癥狀；（3）肺部聽診一側(cè)或雙側(cè)肺部呼吸音減低，或有喘鳴音、拍擊音等陽性體征；（4）影像學(xué)檢查直接表現(xiàn)為氣管、支氣管異物可能，間接表現(xiàn)為一側(cè)或局部肺不張、肺氣腫、縱隔擺動、肺部感染等。本文中除1例為金屬顆粒經(jīng)頸部飛濺入氣道，93例有異物經(jīng)口嗆咳史，8例無明顯異物嗆咳史僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，部分伴氣喘，后行CT檢查提示異物可能。102例患者均表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，部分伴氣促、聲嘶；102例患者肺部聽診患側(cè)呼吸音均減低；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為支氣管異物可能100例，其中合并肺氣腫、肺不張及肺紋理增多者70例。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

男性72例，女性30例，男女比例2.4：1，男性發(fā)病率明顯高于女性（P

2.2 異物情況

101例順利取出異物，1例術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)異物，異物位置在左側(cè)支氣管32例（31.4%），右側(cè)支氣管58例（56.9%），總氣道（含聲門、隆突）9例（8.8%），雙側(cè)支氣管2例（2.0%）。異物類型中有機(jī)異物（直徑較小的堅(jiān)果類植物性食物，如：瓜子、花生等）有88例（86.3%），動物性異物8例（7.8%），無機(jī)異物（特殊異物，如：金屬、塑料等）6例（5.9%），有異物的病例中其中一例為外傷中金屬顆粒經(jīng)頸部飛濺入氣道，其余病例均為經(jīng)口誤吸入氣道。

2.3 氣管異物的治療

我科采用持續(xù)高頻通氣下硬支氣管鏡探查+異物取出術(shù)，術(shù)中及時清潔異物鉗和吸引器頭，將所取異物妥善保管并檢查是否完整，同時注意觀察異物與氣管壁是否有明顯粘連及損傷，避免損傷氣管壁以免出現(xiàn)氣胸等危險并發(fā)癥，充分吸盡氣管、咽部分泌物方可撤出支氣管鏡，如一次未取出，可再次進(jìn)入取出，但應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，以免因手術(shù)時間過長，加重術(shù)后喉頭水腫[5]。本文中所有病例均行硬支氣管鏡探查，其中1例未見明顯異物，1例成人異物為完整瓷湯匙，經(jīng)硬支氣管鏡將異物夾至總管，但異物較大無法通過聲門，遂行氣管切開術(shù)并經(jīng)氣切口取出異物。

3 討論

3.1 氣管異物的好發(fā)年齡及性別

氣管異物是常見的危重急癥之一，常發(fā)生于兒童，80%一91%在5歲以下，發(fā)生于成人較少見[6]。其中3歲以下占70%～80%[7]。本文分析表明5歲以下兒童占總患者人數(shù)95.1%，3歲以下兒童占總?cè)藬?shù)90.2%。男性兒童患者明顯多于女性，原因可能是男孩的性格比女孩調(diào)皮好動以及活動范圍比較大。

3.2 氣管異物發(fā)生的原因及部位

兒童發(fā)病較多主要是由于小兒咀嚼功能和喉頭保護(hù)性反射功能未完善，并對未知物體都喜歡放入口中嘗試，或者在進(jìn)食時打鬧、嬉戲、受驚嚇后誤吸入氣管、支氣管。部分為成年患者，本文成年患者除1例為外傷所致，其余為中老年患者，以無機(jī)異物為主，可能與中老年患者咽反射遲鈍、吞咽保護(hù)功能較差有關(guān)。異物滯留支氣管的位置是復(fù)雜的，除了患者的體位，還與異物的大小、重量、體積和形狀有關(guān)。另外右主支氣管與氣管長軸相交角度小，幾乎位于氣管的延長線上，左主支氣管則與氣管長軸相交角度較大，同時右主支氣管較左主支氣管短而管徑較粗，氣管隆嵴偏于左側(cè)，因此異物進(jìn)入右側(cè)機(jī)會較左側(cè)為大。

3.3 氣管異物的診斷和治療

臨床上診斷支氣管異物主要依靠病史、癥狀、體征和輔助檢查的直接或間接征象，其中有無異物吸入史是診斷的重要依據(jù)。一經(jīng)診斷首選手術(shù)治療，手術(shù)方法包括：微創(chuàng)（硬支氣管鏡、纖維或電子支氣管鏡）、有創(chuàng)手術(shù)（開胸取異物）。其中硬質(zhì)支氣管鏡為支氣管異物取出首選[8]。Moura[9]等認(rèn)為支氣管鏡是安全、有效的支氣管異物取出方法，并指出支氣管鏡對氣管支氣管異物的診斷及治療都很重要。筆者認(rèn)為因硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)風(fēng)險較大，故對于異物史不明確、患者癥狀不明顯但行CT檢查提示支氣管異物可能者或少數(shù)短期直徑小異物可先行電子支氣管鏡檢查或取出。硬支氣管鏡不易取出者需開胸取異物，極少數(shù)患者可自行咳出。

3.4健康管理對策

氣管、支氣管異物一旦發(fā)生，潛在風(fēng)險較大，因此避免發(fā)生氣管、支氣管異物，制定相關(guān)方面健康管理對策相當(dāng)重要。根據(jù)氣管、支氣管異物發(fā)生的病因及異物特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下：（1）加強(qiáng)看護(hù)，5歲以內(nèi)小兒避免接觸花生米、瓜子等堅(jiān)果類植物性食物；（2）培養(yǎng)兒童吃飯時不能隨便跑跳、嬉戲、哭鬧，集中注意力吃飯，避免在兒童玩耍、哭鬧時進(jìn)食；（3）對于直徑在3cm以內(nèi)的小玩具禁止給嬰幼兒玩，以防玩具誤入口中導(dǎo)致誤吸，嬰幼兒應(yīng)在監(jiān)護(hù)人看護(hù)下玩玩具；（4）6歲以上兒童接觸直徑3cm以內(nèi)的物品時，避免將其含于口中玩耍；（5）發(fā)現(xiàn)小兒口中已含異物，要耐心勸導(dǎo)其自行吐出，不可責(zé)罵或強(qiáng)行挖出；（6）一旦發(fā)現(xiàn)可疑異物吸入，應(yīng)立即送往醫(yī)院救治；（7）遇到總管、聲門異物患兒嚴(yán)重呼吸困難，可采取以下急救四法：1）海姆立克急救法：是一種利用兒童肺部殘留氣體，形成氣流沖出異物的急救方法。救護(hù)者站在患兒身后，從背后抱住其腹部，雙臂圍環(huán)其腰腹部，一手握拳，拳心向內(nèi)按壓于患兒的肚臍和肋骨之間的部位，雙手急速用力向里向上擠壓，反復(fù)實(shí)施，直至異物吐出；2）推壓腹部法：將患兒仰臥于桌子上，搶救者用一只手放在其腹部臍與劍突之間，緊貼腹部向上適當(dāng)加壓，另一只手柔和地放在胸壁上，向上和向胸腔內(nèi)適當(dāng)加壓，以增加腹腔和胸腔內(nèi)壓力，反復(fù)多次，可能使異物咳出；3）拍打背法：立位，搶救者站在兒童側(cè)后方，一手臂置于兒童胸部，圍扶兒童，另一手掌根在肩胛間區(qū)脊柱上給予連續(xù)急促而有力的拍擊，以利異物排出；4）倒立拍背法：適用于嬰幼兒，倒提其兩腿，使頭向下垂，同時輕拍其背部，通過異物的自身重力和嗆咳時胸腔內(nèi)氣體的沖力，迫使異物向外咳出。急救同時不管異物阻塞解除與否均應(yīng)立即將患兒送至醫(yī)院進(jìn)一步診療。此外，氣管支氣管異物地域性較強(qiáng)，農(nóng)村明顯多于城市，約占71% ，這與城鄉(xiāng)監(jiān)護(hù)人生活習(xí)慣、重視程度及接受教育的水平有關(guān)，所以家長和兒童的保健意識亟待加強(qiáng)，氣管支氣管異物相關(guān)知識有待進(jìn)一步普及，尤其是農(nóng)村偏遠(yuǎn)落后地區(qū)。

總之，氣管、支氣管異物是一種可以避免發(fā)生的意外事件，可以通過對廣大群眾進(jìn)行安全教育，建立系統(tǒng)的健康管理對策，加大宣傳氣管、支氣管異物的危險性及健康管理方法，加強(qiáng)對幼兒的看管，做到防治結(jié)合，以防為主，從主觀上提高警惕，可以有效降低氣管、支氣管異物的發(fā)生率。

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