蘇海深

摘要：目的：探討開(kāi)放手術(shù)在輸尿管結(jié)石臨床治療中的運(yùn)用價(jià)值。方法：回顧性分析2011年1月到2013年10月于我院接受開(kāi)放手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者共165例，患者的治療情況分為三種，一是單純的輸尿管切開(kāi)取石，二是輸尿管切開(kāi)取石同時(shí)處理輸尿管本身疾病，三是有一側(cè)腎臟需要切除，采取開(kāi)放手術(shù)治療，觀察患者的手術(shù)治療情況，包括結(jié)石的去除情況、并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)狀況，探討其臨床運(yùn)用價(jià)值。結(jié)果：開(kāi)放手術(shù)在輸尿管結(jié)石成功率達(dá)到99.4%，有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。結(jié)論：輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)操作簡(jiǎn)便，療效確切，是治療輸尿管結(jié)石的有效方法之一，對(duì)于一些特殊情況的結(jié)石病人，它發(fā)揮著不可代替的作用。

關(guān)鍵詞：開(kāi)放手術(shù)；輸尿管結(jié)石；運(yùn)用價(jià)值

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的外科疾病，近些年，由于受到環(huán)境的影響，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前，主要的治療方式是采取體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡下取石或者碎石術(shù)（URS）[1]。但由于各種原因，開(kāi)放手術(shù)治療的方法仍然被一部分患者接受。本文選取2011年1月到2013年10月于我院接受開(kāi)放手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者165例，回顧性分析其手術(shù)原因、手術(shù)方式的選擇、術(shù)中的治療及術(shù)后恢復(fù)情況，探討其臨床運(yùn)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月到2013年10月于我院接受開(kāi)放手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者共165例，其中男96例，女69例，患者年齡29-70歲，平均年齡（42.2±8.5）歲，病程2個(gè)月半到13年，平均病程（6.2±2.5）年。輸尿管上段結(jié)石68例（82側(cè)），中段結(jié)石60例（70側(cè)），下段結(jié)石37例（45側(cè)）.其中15例病人是輸尿管多發(fā)性結(jié)石，其中位置涉及輸尿管各段。結(jié)石大小，長(zhǎng)度0.5～3.3cm，橫徑0.3～1.3cm。

1.2手術(shù)指征

手術(shù)指征：①結(jié)石嵌頓并固定于輸尿管某一部位，且病程大于2年的患者，有27例；②結(jié)石合并輸尿管畸形、息肉、狹窄等梗阻因素的患者，有84例，（其中輸尿管畸形36例，輸尿管息肉31例，輸尿管狹窄17例）；③結(jié)石合并嚴(yán)重腎積水及感染患者，有37例；④雙側(cè)輸尿管結(jié)石、孤立腎輸尿管結(jié)石致急性腎后性腎功能不全的患者，有12例；⑤其他因素的患者，有5例。在所有患者中，有74例患者，是采用體外沖擊波碎石和輸尿管鏡碎石術(shù)治療失敗后，改用開(kāi)放手術(shù)，占總?cè)藬?shù)的44.8%。

1.3治療方法

輸尿管結(jié)石手術(shù)方法：在手術(shù)前采用靜脈尿路造影及KUB平片對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行精確定位，按照解剖位置找到輸尿管，用手指觸摸確定結(jié)石的位置，確定結(jié)石后將結(jié)石進(jìn)行固定，游離該段輸尿管，采用縱形切口切開(kāi)輸尿管，然后取出結(jié)石；取石后注意觀察該段輸尿管壁是否有肉芽腫或息肉等輸尿管本身疾病的癥狀，根據(jù)患者不同的情況對(duì)患者進(jìn)行處理：對(duì)輸尿管畸形的患者，進(jìn)行輸尿管畸形矯正或粘連帶松懈；對(duì)輸尿管狹窄的患者，采用病變的輸尿管切除再吻合的治療方法；對(duì)輸尿管息肉患者，采用采用息肉或炎性肉芽組織電灼的治療方法。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

輸尿管結(jié)石治愈的判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后，經(jīng)復(fù)查結(jié)石已經(jīng)全部取出，傷口愈合，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)上述患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。

2結(jié)果

選取的患者中，采用輸尿管切開(kāi)取石治療的患者，165例患者中只有1例患者在術(shù)后復(fù)發(fā)，取石成功率高達(dá)99.4%。腎切除患者，其輸尿管結(jié)石及以上輸尿管一并切除，所有病例術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染3例，輸尿管瘺1例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有1例輸尿管切開(kāi)狹窄，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

輸尿管結(jié)石的形成，主要有兩大原因，一種是由于腎結(jié)石經(jīng)過(guò)體外碎石治療后，結(jié)石從輸尿管狹窄處排出時(shí)受到阻礙，從而導(dǎo)致輸尿管結(jié)石的發(fā)生[2]；另外一種是因?yàn)槟I內(nèi)小結(jié)石在服用排石藥或自然下排過(guò)程中，在輸尿管狹窄部梗阻，因不及時(shí)處理長(zhǎng)期梗阻、嵌頓甚至緩慢增大，最終形成輸尿管結(jié)石。而腎結(jié)石是由于患者尿液排出過(guò)少，導(dǎo)致尿液中溶解度較小的草酸鈣、磷酸鈣等形成結(jié)晶，慢慢積累形成微小的結(jié)石，再經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的累加，導(dǎo)致腎結(jié)石的產(chǎn)生。此外，腎結(jié)石的發(fā)生還與輸尿管腎小球?yàn)V過(guò)率、腎引流結(jié)構(gòu)解剖異常、感染等等多方面原因密切相關(guān)。結(jié)石的臨床癥狀通常表現(xiàn)為血尿、腹部絞痛，若不及時(shí)的采取治療措施會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥產(chǎn)生，如輸尿管梗阻、腎積水、重度腎積液、囊狀腎、膿腎，甚至無(wú)功能腎等，其中最為嚴(yán)重的應(yīng)屬嚴(yán)重腎功能損害及無(wú)功能腎[3]。

近幾十年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)有了很大的提高，各大醫(yī)院廣泛使用體外沖擊波碎石（ESWL）和腔內(nèi)技術(shù)，開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的患者逐漸減少，特別是輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）的出現(xiàn)和發(fā)展。輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）另外一個(gè)發(fā)展的方向是URSL。拜現(xiàn)代工藝技術(shù)進(jìn)步之賜，輸尿管鏡可以作到4F，也就是說(shuō)周徑4mm，直徑約1.5mm。十年前常用的是10.5～13F。比正常人的輸尿管略粗，操作起來(lái)并不容易，在ESWL的浪潮下，令很多泌尿科醫(yī)師放棄它?，F(xiàn)在常用的輸尿管鏡大小為6至8F，比人體的輸尿管徑略小，很容易操作。以筆者超過(guò)500例的經(jīng)驗(yàn)而言，大多數(shù)病例3至5分鐘就可以將鏡子自尿道進(jìn)人膀胱、輸尿管而抵達(dá)結(jié)石了。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后再選用氣震式碎石棒，或水電波電擊線，直接打擊頑石。百分之九十以上的結(jié)石，立時(shí)灰飛湮滅"病人多數(shù)采半身麻醉，手術(shù)中能夠聽(tīng)到或看到碎石的情景，碎石時(shí)間在一分鐘左右。由于其治療適應(yīng)癥，可以提高結(jié)石的排出率的特點(diǎn)，被眾多的患者所接受，僅有少數(shù)患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件，醫(yī)療設(shè)施條件等原因，仍然選用基礎(chǔ)的開(kāi)放手術(shù)治療，占我院的輸尿管結(jié)石患者數(shù)總?cè)藬?shù)的14%。從手術(shù)治療方案上講，多數(shù)病人不太接受開(kāi)放手術(shù)治療的原因是手術(shù)創(chuàng)傷較大，痛苦多，相對(duì)應(yīng)的住院時(shí)間長(zhǎng)，因此，相對(duì)于采用體外沖擊波碎石（ESWL）或者輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，大多數(shù)人更容易接受后者。

雖然出現(xiàn)了很多新的醫(yī)療手段，但在對(duì)輸尿管結(jié)石患者的治療中仍然會(huì)用到開(kāi)放手術(shù)，通過(guò)對(duì)本次選取病例的研究，將原因概括如下：從患者方面來(lái)考慮：主要是患者的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題主動(dòng)選擇開(kāi)放手術(shù)治療，操作簡(jiǎn)單，療效確切，在經(jīng)濟(jì)方面患者也比較容易接受。從輸尿管結(jié)石的特殊情況來(lái)考慮，①體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）對(duì)于輸尿管病變，如輸尿管狹窄、畸形、息肉等輸尿管本身有疾患，兩種治療均不能同時(shí)處理；②對(duì)于結(jié)石已經(jīng)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如重度腎積水、膿腎等患者，在此時(shí)同側(cè)功能可能已經(jīng)喪失，因此，體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）無(wú)法進(jìn)行治療；③對(duì)于雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎輸尿管結(jié)石，造成急性腎后性腎功能不全的患者，需急癥解除輸尿管梗阻，因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）治療的可行性不高，更多的相信開(kāi)放手術(shù)對(duì)高?；颊吒踩?；④是因?yàn)榻Y(jié)石在輸尿管某一部位嵌頓或停留的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，輸尿管局部黏膜或肉芽組織受到結(jié)石的刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)增生包裹結(jié)實(shí)的現(xiàn)象，在這種情況下，體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）均不能成功取出結(jié)石；⑤根據(jù)所選的病患資料顯示有45%的輸尿管結(jié)石患者是經(jīng)體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）治療不成功者。在本文所選取的病例中，有74例患者是由于通過(guò)體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）治療失敗后轉(zhuǎn)而采用開(kāi)放手術(shù)治療，在手術(shù)發(fā)現(xiàn)因輸尿管自身病變或因腎功能受損而排石困難的患者就有84例，過(guò)半的人因?yàn)榫芙^重復(fù)治療或者因由于手術(shù)操作技術(shù)的限制，改為開(kāi)放手術(shù)治療。由此可以看出，在輸尿管結(jié)石的治療中，有些特殊情況采用體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）的技術(shù)并不能得到有效的治療，同時(shí)說(shuō)明開(kāi)放手術(shù)不可替代的地位。只要適應(yīng)癥明確，都可以采用開(kāi)放手術(shù)治療，這種治療方法，療效確切、操作簡(jiǎn)單，避免了采用體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）治療的資源浪費(fèi)，同時(shí)減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和重復(fù)治療的身體負(fù)擔(dān)[4]。

綜上所述，對(duì)輸尿管結(jié)石患者選擇治療方式時(shí)，不僅要考慮到能夠去除結(jié)石，同時(shí)還要查看患者是否有輸尿管本身疾患，并進(jìn)行有效的處理，使輸尿管恢復(fù)暢通。對(duì)有嚴(yán)重腎積水或其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者行腎切除術(shù)時(shí)，需謹(jǐn)慎綜合評(píng)價(jià)患者單側(cè)腎功能基本情況，根據(jù)患者的情況采取不同的治療方法。而開(kāi)放性手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的技術(shù)比較成熟，操作簡(jiǎn)便，療效確切，是治療輸尿管結(jié)石的有效方法之一，也是我院目前最常采用的輸尿管結(jié)石治療方式，對(duì)于一些特殊情況的結(jié)石病人，它發(fā)揮著不可代替的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳楚紅，龔旻，胡巍，錢穎.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，11（15）：1763-1765.

[2]朱武.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效比較[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，11（10）：1320-1321.

[3]李紀(jì)夫.腔內(nèi)鈥激光碎石與開(kāi)放手術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石比較研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2010.

[4]陽(yáng)磊.后腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療腎盂輸尿管結(jié)石比較[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2012.