單德華

摘要：目的：探討右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉下腹部手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果及舒適性應(yīng)用。方法：腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部手術(shù)共40例，隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組（D組）和丙泊酚組（P組），D組患者術(shù)前10min以微量泵靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg負(fù)荷量，術(shù)中以0.3-0.5μg·kg-1·h-1速度泵注維持；P組患者術(shù)前緩慢靜注丙泊酚1.0-1.5mg/kg，術(shù)中以3-5mg·kg-1·h-1速度泵注維持。記錄用藥前（T0）、用藥后10min、手術(shù)開(kāi)始前（T1）、探查牽拉內(nèi)臟時(shí)（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；并觀察患者出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、牽涉痛和注射痛的程度，進(jìn)行舒適性評(píng)價(jià)。結(jié)果：D組與P組的鎮(zhèn)靜評(píng)分在T1、T2、T3與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組在T1、T2、T3時(shí)的MAP明顯高于P組，HR慢于P組（P<0.05）；P組低血壓發(fā)生率、呼吸抑制、牽拉反應(yīng)及注射痛明顯高于D組（P<0.05）；鎮(zhèn)靜效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉在下腹部手術(shù)中鎮(zhèn)靜效果確切，患者舒適安全。

關(guān)鍵詞：右美托咪定 丙泊酚 腰硬聯(lián)合麻醉 舒適醫(yī)療

手術(shù)患者通常存在一定的焦慮、緊張情緒，術(shù)中知曉、手術(shù)操作及內(nèi)臟牽拉反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步增加患者心理、生理上的痛苦和壓力。合理選擇輔助用藥對(duì)患者進(jìn)行舒適醫(yī)療[1]，降低或消除麻醉和手術(shù)給患者帶來(lái)的不良記憶，是臨床工作的重要組成部分。右美托咪啶作為麻醉輔助用藥已在臨床廣泛使用，我院對(duì)右美托咪啶用于腹部手術(shù)患者進(jìn)行舒適化醫(yī)療的效果進(jìn)行了觀察，并與異丙酚進(jìn)行比較，探討其舒適性和安全性。

1.資料與方法

1.1一般資料：選擇ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的下腹部手術(shù)患者共40例，男21例，女19例，年齡40～71歲，體重45～80kg，均無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以及竇性心動(dòng)過(guò)緩病史。手術(shù)類(lèi)型：闌尾切除術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)，子宮附件手術(shù)。隨機(jī)分為右美托咪啶組（D組）、丙泊酚組（P組），每組各20例。

1.2方法：所有患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)NBP、SpO2、HR、ECG，開(kāi)放上肢靜脈通路，麻醉前快速輸注乳酸鈉林格氏液300-500ml。常規(guī)側(cè)臥位于L2～3間隙行硬膜外-腰麻聯(lián)合麻醉，針內(nèi)針?lè)ㄖ刖W(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因1.5ml-2.0ml行腰麻，硬膜外留置導(dǎo)管，平臥后調(diào)整并測(cè)定麻醉平面，不足時(shí)追加局麻藥物，控制麻醉平面在T5以下。D組患者手術(shù)前10min以微量泵靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg負(fù)荷量，術(shù)中以0.3-0.5μg·kg-1·h-1維持；P組患者術(shù)前緩慢靜注丙泊酚1.0-1.5mg/kg，術(shù)中以3-5mg·kg-1·h-1泵注維持。術(shù)中根據(jù)血壓、心率適當(dāng)調(diào)整輸注速度，手術(shù)結(jié)束前5分鐘停藥。術(shù)中干預(yù)措施：血壓較基礎(chǔ)值降低30%以上加快輸液及應(yīng)用麻黃堿；出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（心率≤50次/min）給予阿托品治療；出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2≤94%），則喚醒患者、通暢呼吸道或加壓給氧輔助呼吸；出現(xiàn)牽拉反應(yīng)靜脈給予芬太尼1μg/kg輔助鎮(zhèn)痛。術(shù)后隨訪患者和手術(shù)醫(yī)生的滿意度。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄用藥前（T0）、用藥后10min、手術(shù)開(kāi)始前（T1）、探查牽拉內(nèi)臟時(shí)（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的MAP、HR、SpO2、及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。記錄術(shù)中患者應(yīng)用麻黃堿或阿托品及出現(xiàn)呼吸抑制、注射痛和牽拉反應(yīng)的例數(shù)。舒適性評(píng)價(jià)采用術(shù)中合作度評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，手術(shù)過(guò)程安靜，無(wú)呻吟、叫痛或不適及四肢躁動(dòng)；良，手術(shù)過(guò)程中有呻吟，輕度疼痛或不適，但能忍受，無(wú)四肢躁動(dòng)，不影響手術(shù)進(jìn)行；差，手術(shù)過(guò)程常呻吟，不適或叫痛，不能忍受，四肢躁動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行X2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者性別、年齡、體重等一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1

表1.兩組患者一般資料比較（n=20）（x±s）

2.2鎮(zhèn)靜水平和循環(huán)、呼吸指標(biāo)的比較

兩組患者生命體征平穩(wěn)。D組與P組的鎮(zhèn)靜評(píng)分在T1、T2、T3與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組在T1、T2、T3時(shí)的MAP明顯高于P組，HR慢于P組（P<0.05）見(jiàn)表2

表2.兩組各時(shí)點(diǎn)Ramsay、MAP、HR、RR及SpO2變化（n=20）（x±s）

注：a：與P組比較，P<0.05；b：與T0比較，P<0.05

2.3舒適性評(píng)分情況

D組患者無(wú)注射痛，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)1例；P組患者中14例出現(xiàn)注射痛，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)3例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者及手術(shù)醫(yī)生對(duì)鎮(zhèn)靜滿意度均較高。見(jiàn)表3

表3.兩組舒適性評(píng)分情況表（n=20）（例）

注：a：與P組比較，P<0.05

2.4兩組患者用藥不良反應(yīng)率比較

D組鎮(zhèn)靜期間無(wú)呼吸抑制，有2例低血壓和4例心動(dòng)過(guò)緩；P組有4例患者出現(xiàn)呼吸抑制，5例低血壓和1例心動(dòng)過(guò)緩。見(jiàn)表4

表4.兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生率（n=20）[例（%）]

注：與P組比較，aP<0.05

3.討論

腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應(yīng)用于下腹部手術(shù)，麻醉效果確切，但是存在患者焦慮及牽拉反應(yīng)等情況，常需應(yīng)用輔助藥物，使患者鎮(zhèn)靜，催眠，提高手術(shù)的耐受性及舒適性。

右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2-受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且呼吸抑制輕微[2]，不良反應(yīng)為高血壓和心動(dòng)過(guò)緩；異丙酚起效快，但容易造成呼吸、循環(huán)抑制。有研究顯示：靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg或1μg/kg負(fù)荷劑量后，持續(xù)泵注0.2-1.0μg·kg-1·h-1，能夠提供良好的鎮(zhèn)靜[3]。本研究中D組病例使用小負(fù)荷劑量并緩慢泵注維持，未發(fā)生明顯高血壓，鎮(zhèn)靜評(píng)分均滿意。兩組患者通過(guò)術(shù)前積極有效擴(kuò)容均能保持手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中D組MAP平穩(wěn)且高于P組，需要使用麻黃堿處理的比例小，表明小劑量的右美托咪啶更能維持患者的血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。D組鎮(zhèn)靜期間心率呈下降趨勢(shì)且心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于P組，可能與交感神經(jīng)興奮被抑制，迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，說(shuō)明即使是小劑量使用也會(huì)對(duì)心率造成較大影響。所以在使用期間對(duì)基礎(chǔ)心率偏慢、迷走神經(jīng)張力高的患者需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)合并心臟傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

右美托咪定和異丙酚均能提供足夠的鎮(zhèn)靜深度。右美托咪定起效相對(duì)較慢；異丙酚起效快，但容易造成注射痛、呼吸抑制甚至于一過(guò)性呼吸暫停。臨床研究證實(shí)右美托咪定對(duì)呼吸的影響與深度睡眠相似，不會(huì)引起明顯呼吸抑制[4]。本研究中D組未出現(xiàn)舌后墜及低氧血癥，而P組輸注過(guò)快、劑量過(guò)大容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象，需要麻醉醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，證明右美托咪定對(duì)呼吸影響小。由于本研究中對(duì)呼吸的監(jiān)測(cè)方法相對(duì)較少，并未對(duì)潮氣量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)使用過(guò)程中是否會(huì)造成CO2蓄積及呼吸暫停需要在以后工作中進(jìn)一步研究。右美托咪定具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)，在鎮(zhèn)靜過(guò)程中易被喚醒，并能夠聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指令[5]。在腹部手術(shù)中，探查疝囊等操作需要患者配合，術(shù)中適時(shí)喚醒在一定程度上提高了手術(shù)安全系數(shù)。

右美托咪定有潛在的鎮(zhèn)痛作用[6]。丙泊酚鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，在加大使用劑量達(dá)到一定的鎮(zhèn)靜深度后才有一定的鎮(zhèn)痛作用，但容易帶來(lái)呼吸循環(huán)抑制。舒適性研究結(jié)果顯示在相似的鎮(zhèn)靜深度下D組患者牽拉反應(yīng)發(fā)生率和芬太尼的使用量均明顯低于P組。說(shuō)明右美托咪定能夠減輕或消除手術(shù)過(guò)程中由于麻醉平面偏低等因素引起的疼痛及牽拉反應(yīng)，減少了鎮(zhèn)痛劑的使用量，從而消除手術(shù)給患者帶來(lái)的不適感，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)注射痛，術(shù)后隨訪取得較高滿意度。

綜上所述，與異丙酚比較，右美托咪定易喚醒，血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，無(wú)術(shù)中注射痛及呼吸抑制，同時(shí)能夠提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，應(yīng)用在聯(lián)合麻醉下腹部手術(shù)中是安全可行的，舒適性及滿意度較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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