楊榮 加米拉 謝潤萍

【摘要】目的 探討肺炎支原體感染的兒童大葉性肺炎的臨床特征，以提高對本病診斷治療方面的認識。方法 對56例支原體感染的大葉性肺炎的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及胸片、CT特點以及治療和轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析。結(jié)果 發(fā)病年齡7～14歲占75%，均有發(fā)熱、咳嗽表現(xiàn)，肺部體征表現(xiàn)輕，23.2%有少量中小水泡音，白細胞升高者73.2% ，C反應蛋白升高者60.7%，合并心肌和肝功能損害分別為12.5%、16.1%，影像學檢查右肺病變占75%，右下葉最多見44.6%，胸腔積液26.8%，33.9%患者10天治愈。結(jié)論 對表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽的年長兒盡早做胸部CT檢查可得到早期診斷，并做支原體抗體檢查明確病原，正確選擇抗生素配合糖皮質(zhì)激素治療可取得滿意療效。

【關鍵詞】 肺炎支原體 兒童 大葉性肺炎 診斷 治療

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0030-02

肺炎是小兒的一種主要常見病，四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)發(fā)病率較高。年長兒由于機體反應性逐漸成熟，局限感染的能力增強，往往會出現(xiàn)較大病灶，呈現(xiàn)為大葉性肺炎。因早期主要以高熱、咳嗽起病，肺部體征不典型，給診斷治療帶來了一定困難?，F(xiàn)將我院近年來收治的56例肺炎支原體感染的大葉性肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對本病的認識，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院兒科2010年1月～2014年7月收治的支原體感染的大葉性肺炎患者56例，其中男30例（53.6%），女26例（46.4%）；年齡：4～6歲14例（25%），7～10歲23例（41.1%），11～14歲19例（33.9%）。入院時病程最短3天，最長8天，其中3天者8例，4～5天者25例，6～7天20例，8天3例。

1.2診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第7版大葉性肺炎的診斷標準【1】：①臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛等；②體檢：肺部呼吸音粗，可聞及濕羅音，局部呼吸音減弱，叩診呈濁音或?qū)嵰?；③胸部影像學提示均一的實變影像。

1.3方法 回顧分析全部病例的臨床資料，包括癥狀、體征，血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、C反應蛋白、PPD試驗、支原體抗體、胸片和胸部CT檢查結(jié)果。

1.4結(jié)果 56例患者中，發(fā)熱56例（100%），其中37.8～38.4℃16例（28.6%），38.5～39.4℃27例（48.2%），>39.5℃13例（23.2%）?？人?6例（100%），其中12例（21.4%）在發(fā)熱3天后才出現(xiàn)咳嗽，干咳29例（51.8%），咳出少量白色粘痰19例（33.9%），有痰聲咳不出者8例（14.3%）。胸痛7例（12.5%），氣促22例（39.3%）。呼吸音減低23例（41.1%），呼吸音粗20例（35.7%），少量中水泡音13例（23.2%）。血常規(guī)白細胞正常15例（26.8%），11～20×109/L29例（51.8%），>21×109/L12例（21.4%）。C反應蛋白升高者34例（60.7%），心肌酶輕度升高7例（12.5%），肝功能輕度異常9例（16.1%），血支原體IgM陽性56例（100%），PPD試驗1u、5u均為陰性。56例先拍胸片再做胸部CT，胸片17例（30.4%）表現(xiàn)為肺紋理增粗，39例（69.6%）為不同程度片狀密度增高影，同側(cè)肋膈角模糊5例（8.9%）；胸部CT為肺葉內(nèi)實變影，其中右下葉25例（44.6%），右中葉8例（14.3%），右上葉9例（16.1%），左下葉12例（21.4%），左上葉2例（3.6%），伴同側(cè)少量胸腔積液15例（26.8%）。

1.5治療及轉(zhuǎn)歸 全部病例應用阿奇霉素治療，按10mg/kg/d，分2次應用，先用7天停3天。對中毒癥狀重及合并胸腔積液者給予甲潑尼龍2mg/kg/d，應用3～5天。退熱時間：2天8例，3天24例，5天19例，6天4例，7天1例。治療10天復查胸部CT，15例（100%）積液全部吸收。19例（33.9%）病變完全吸收、癥狀體征消失，治愈出院。29例（51.8%）病變明顯吸收，8例（14.3%）病變少部分吸收，這37例患者肺部體征消失，咳嗽較輕，繼續(xù)應用阿奇霉素5天，咳嗽基本消失，停藥出院觀察，出院半月復查CT病變?nèi)课铡?/p>

2.討論

肺炎支原體是介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物，通過呼吸道飛沫傳染，由其感染引起的支原體肺炎多見于學齡兒童和青年，患病初期可表現(xiàn)為發(fā)熱，干咳，逐漸分泌痰液，有時陣咳似百日咳樣，痰中可有少量血絲，無呼吸困難表現(xiàn)，年長兒往往缺乏顯著的胸部特征，并可合并滲出性胸膜炎【1】。近年來支原體感染引起的大葉性肺炎有增多趨勢【2】，因臨床癥狀重，體征輕且X線改變明顯【3】，往往給本病的早期診斷帶來困難，嚴重威脅了患兒的身體健康。

本病年長兒較多，因為此時機體防御力逐漸成熟，能使病變局限于一個肺葉或一個階段而不致擴散，加上氣候驟變、寒冷等因素，使機體抵抗力降低發(fā)病率增加【1】。本組病例7～14歲占75%與其一致。

本組全部病例均有發(fā)熱、咳嗽，其中體溫在38.5℃以上者占71.4%，51.8%為干咳，21.4%在發(fā)熱3天后才出現(xiàn)咳嗽，胸痛12.5%，肺部體征相對較輕，主要為呼吸音粗或減低，聞及少量中水泡音僅23.2%。實驗室檢查均經(jīng)PPD試驗排除結(jié)核感染，外周血白細胞升高者73.2%，C反應蛋白升高者60.7%，合并輕度心肌損害和肝臟損害者分別為12.5%、16.1%。入院后經(jīng)胸部X線片及CT檢查均顯示肺葉內(nèi)實變影，右肺病變占75%，分別為右下葉44.6%，右中葉14.3%，右上葉16.1%，左肺病變25%，分別為左下葉21.4%，左上葉3.6%，伴同側(cè)少量胸腔積液26.8%，檢查結(jié)果與文獻【4、5】報告一致，因CT具有高分辨性，對確定病變的性質(zhì)及范圍明顯優(yōu)于胸部X線片。因此，對臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、干咳，而肺部體征相對較輕者應考慮大葉性肺炎的可能，并及早進行胸部CT檢查以得到早期診斷。并進行相應實驗室檢查，排除結(jié)核感染，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

目前血支原體抗體檢查是診斷支原體肺炎主要檢驗方法，本組血支原體抗體IgM均呈陽性，結(jié)合胸部影像學表現(xiàn)診斷為支原體感染，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。我們選用的是阿奇霉素，擬定方案是第1療程按10mg/kg/d，分2次應用，先用7天停3天，復查胸部CT，沒有完全治愈者再按原量應用5天，因臨床癥狀完全恢復所以停藥觀察，均取得了良好的療效。目前認為，病原體感染后主要是兩種機制形成大葉性肺炎，一是病原菌直接侵入造成組織破壞，另一方面病原菌直接引起的急性炎癥反應【6】，因此我們對那些中毒癥狀重及合并胸腔積液者給予糖皮質(zhì)激素治療，既能很好地抑制炎癥反應、減少滲出，又能降低體溫、緩解中毒癥狀。因此，對于兒童大葉性肺炎在選用合適的抗生素抗感染的同時，進行抗炎治療可以取得很好的效果。

綜上，兒童支原體感染的大葉性肺炎病例早期主要以發(fā)熱、干咳為主要癥狀，而肺部體征相對較輕，及時進行必要的病原學檢查及胸部CT檢查可早期做出正確診斷，同時針對性的給予抗感染、抗炎治療，可以取得滿意療效。

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