曾麗娟 蔡彩云

摘要：介紹87例血液透析患者選擇了聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）人工血管進行前臂的動一靜脈造瘺術患者圍手術期的護理。通過術前的一般護理，做好術前準備及健康宣教，術后生命體征及血管瘺管的觀察、體位的擺放、飲食的指導、做好引流管和透析穿刺的護理，做好健康指導，取得滿意效果。人工血管移植動一靜脈造瘺術可作為彌補自體血管造瘺術失敗后動一靜脈造瘺方式，而術前術后的正確護理方法對減少術后并發(fā)癥、保護血管瘺管起重要作用。

關鍵詞：人工血管 動一靜脈造瘺術 血液透析 負壓引流球 護理

在維持性血液透析患者中，老齡、糖尿病腎病、透析齡長等自身血管條件差的患者不斷增多， 目前臨床上部分患者因自身血管條件差或經過多次自身動靜脈內瘺吻合術后自體血管無法再利用，而選用自體、異體及人造血管搭橋建立血管通路。當自體血管動靜脈內瘺不能建立時，可以選擇人造血管建立動靜脈內瘺來維持血液透析治療。人造血管主要包括聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE） 和滌綸人造血管， 滌綸人造血管適用于主動脈、髂動脈等大口徑動脈的移植， 而對于小口徑的血管， 移植效果不理想， 因此PTFE 人造血管成為血液透析患者的首選材料。人造血管具有生物相容性好、長期通暢率高、血流量大、口徑和長度可任選、能反復穿刺等優(yōu)點。人造血管動靜脈內瘺術是將PTFE 人造血管分別與適宜的動靜脈端側吻合形成永久性血管通路。2013年3 月至2014 年10 月， 本院對87 例維持性血液透析患者實施人造血管動靜脈內瘺成形術，對患者進行細心的護理、詳細的宣教，取得滿意效果，將護理體會總結如下：

1 臨床資料

1. 1 一般資料 本組87 例， 男46例， 女41 例； 年齡19～ 84 歲， 平均58 歲； 全部患者均為腎功能衰竭而進行血液透析治療者。 其中袢式（ U 型人造血管內瘺） 72 例， 直式（ L 型人造血管內瘺） 15 例。

1. 2 材料和方法

1. 2. 1 材料 人造血管材料為膨體聚四氟乙烯（ PT FE） ， 人造血管長度為40～ 50 cm， 內徑6 mm。

1. 2. 2 方法 對87例患者施行局部麻醉，U型： 前臂作U 型皮下隧道成形， 置入PTFE 人造血管30～ 40 cm， 動脈端采用人造血管與肱動脈行端側吻合， 靜脈端采用人造血管與貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈行端側吻合； L 型： 動脈端采用人造血管與橈動脈行端側吻合， 靜脈端采用人造血管與貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈行端側吻合，吻合口處放置1～2引流管接一次性負壓球。觀察血管通暢情況，局部無明顯出血，縫合皮膚，無菌敷料包扎。

2 結果

87例患者均手術順利，85例患者術后造瘺處立即可觸及血管震顫，2例患者術后造瘺處未聞及血流雜音，通過使用改善循環(huán)的藥物后可聞及血流雜音。（PTFE）血管移植后32例患者術側肢體無腫脹，45例患者術側肢體第2天前臂開始腫脹，3～7 d開始腫脹明顯，但無明顯滲血。2～3周后腫脹明顯減退，內瘺血流震顫明顯，血管雜音清晰。6例患者1～6個月后內瘺部位未觸及血管震顫，未聞及血流雜音，需要回院行溶栓治療后再通暢。4例患者腫脹明顯無法消退回院行瘺口結扎術。

3護理

3.1術前準備

3. 1. 1 一般護理 病人長時間受疾病的折磨，情緒悲觀、消極，對手術充滿恐懼、緊張。因此，要做好病人的心理護理，如向病人講解手術成功的范例，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，消除病人的緊張情緒，積極配合手術，提高手術成功率。囑患者保護血管，術前1周內勿在準備造瘺側手臂抽血、輸液、測血壓等操作； 術前備皮及用肥皂、清水清洗術側肢體， 剪短指甲，以免抓撓時損傷皮膚。局部皮膚應無感染、血腫等情況。并用美藍進行肘動脈、肘部淺靜脈標記及人工血管定位。

3. 1. 2 術前評估 詳細詢問病史， 包括中心靜脈插管史、血管徑路建立史、糖尿病史、外周血管穿刺史、上臂及頸胸部手術或外傷史、起搏器安裝史、嚴重充血性心力衰竭史、凝血性疾病史。腎功能衰竭患者往往合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥等，術前應請相關科室會診，進行相關治療，進行必要的糾正，從而確保手術順利進行。

3. 1. 3術前常規(guī)檢查 抽血查血常規(guī)、凝血四項等，以了解患者的血液情況。1周內停止使用抗凝劑，以免手術中或手術后出血；對擬行造瘺的動脈和靜脈進行詳細檢查， 動脈檢查包括雙上肢血壓測定、Allen 試驗和常規(guī)做動靜脈B 超檢查，明確血管條件。本組15例患者有中心靜脈插管留置史。

3.2 術后護理

3.2.1 體位 術后患者應采取臥位或坐位適當抬高術側肢體30～ 45°，以利于靜脈回流，減輕水腫，站立時抬起手臂，手腕超過心界。

3.2.2 病情觀察 ①嚴密監(jiān)測病情變化及生命體征。② 觀察傷口滲血情況，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內瘺側手臂疼痛難忍應及時通知醫(yī)生進行處理。③ 觀察內瘺側手指末梢循環(huán)狀況，如手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。④ 觀察內瘺吻合口處有無血腫、血管是否通暢。觀察血管通暢情況每天至少三次（早、中、晚），首先觸摸內瘺靜脈端血管有無震顫或用聽診器聽診有無血管雜音，如觸摸不到或聽不到雜音應查明是否局部敷料包扎過緊導致吻合口及靜脈側受壓，及時通知醫(yī)生處理。

3.2.3 負壓引流球的護理

3.2.3.1保持引流管通暢 患者回病房后先檢查引流管的數(shù)量及位置， 負壓引流管保持負壓狀態(tài)， 保持引流管通暢， 維持有效的引流， 負壓太大易引起引流管吸附于組織上， 造成軟組織損傷、引流不暢而引起切口內積血， 增加感染發(fā)生率。防止引流管受壓、扭曲、堵塞，若引流管漏氣， 及時處理， 預防并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.3.2妥善固定引流管 做好引流管的固定，防止其脫落。在搬運和翻身過程中， 不應予別針固定。臥床時引流管固定在床邊要預留適當長度，這可增加患者的活動度，做好敷料外引流管長度的測量和記錄是觀察引流管是否脫出的重要手段。

3.2.3.3觀察引流液及性質 觀察引流液的量、顏色、性質， 認真記錄并做好交班。24 小時后引流液一般在50 ml 以下， 引流物為稀薄的淡紅色液體。若引流量過多， 顏色鮮紅， 可能有出血征象； 若引流量過少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生， 應仔細觀察并及時處理。應在引流管處做好標記，便于區(qū)分和準確記錄。

3.2.3.4做好引流管無菌管理及健康教育 引流球每3日更換一次，注意嚴格無菌操作。指導患者在改變體位時注意引流球放置的高度不能過高，固定的高度均要低于引流口20 ～30 c m，以防止引流液逆流引起逆行感染。對患者或家屬應告知放置引流管的目的、放置時間、放置位置、需留置的時間， 引流期間的注意事項及自我觀察方法等，取得患者的配合。

3.2.3.5拔管指征 拔管時間一般視引流量而定， 一般24 小時內引流量少于15 ml 即可拔管， 置管時間為5天左右， 拔管時應嚴格按照無菌操作規(guī)程， 防止逆行感染， 引流管拔出后適當按壓引流管周圍的皮膚， 以排除皮下積血。

3.2.4 功能鍛煉 進行功能鍛煉促進血管擴張，靜脈管壁增厚，加快瘺管成熟。術后1～2 d即可做握拳活動，術后3 d每日用內瘺側手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持續(xù)10～15 min。

3.2.5 預防感染 術后3 d內每日測體溫4次，常規(guī)應用對腎無毒性的抗生素術前術后各一次，。局部紅腫時，可交替使用含5 L硫酸鎂和75% 乙醇的紗布濕敷，4次/d，每次1 h，注意避免污染切口。均衡營養(yǎng)，必要時輸新鮮血液或白蛋白，提高機體免疫力。

3.2.6 保持室溫 室溫調至25℃左右為宜，過高可致患者出汗、脫水和煩躁不安；過低可引起寒戰(zhàn)和血管痙攣，影響內瘺通暢及傷口愈合。

3.2.7 透析穿刺護理 人工血管內瘺成形術后4周再行使用，有助于組織生長進入人工血管的外壁，增加血管的附著性，對防止感染及血腫十分重要，過早使用易使移植物受壓縮，吻合口出血、狹窄。在穿刺過程中嚴格無菌操作，穿刺點應輪流替換，穿刺點需距離上次穿刺點1 cm，提供身體組織足夠的時間來修補血液透析用人工血管上的針孔，對于延長人工血管的壽命非常重要。穿刺角度以45°斜角刺入，當感到一種明顯的突破感時，表明刺入血管.再平行緩慢將穿刺針送人。以45°斜角進針的優(yōu)點是能夠在瘺管穿刺部位造成一種皮片效應，可減少穿刺點出血，并在拔針時，發(fā)揮類似瓣膜的功能。透析結束拔出穿插刺針后，用指端輕壓切口止血，力度要適宜，以壓住切口后，在近心端能觸摸到血管的搏動為宜。力量過大會使管腔變窄，血流速度減慢造成血管堵塞，力度過小又會造成出血，形成血腫。壓迫的時間需20～30 min，確認出血停止方可拆去敷料。

3.2.7 健康指導 ①指導患者應經常檢查瘺管是否通暢：方法是用手觸摸瘺管全長，能感覺到一種強有力的持續(xù)的振動感時表明血管通暢， 瘺管沒有震動感時表明瘺管可能阻塞，應馬上找醫(yī)生。②保持手臂的清潔：當局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至有分泌物流出是感染的征象，應及時找醫(yī)生處理[7]。③袖口不宜過緊，勿在有瘺管的手上戴手表，勿提重物，睡眠時勿壓迫人造血管側手臂，否則會導致管內血流停止。同樣勿用有人工血管的手臂進行非透析用靜脈穿刺、抽血及測血壓等。每天檢測血壓至少兩次，血壓不能低于13.3/8.00kPa，在內瘺健好的情況下做內瘺保健操，以鍛練血管的充盈度。④若出現(xiàn)以下情況立即就診： 血管震顫或雜音消失提示瘺管堵塞或局部紅腫，傷口有液體溢出提示感染。

參考文獻：

[1] 蔣月云，張舜英，何燕萍.人造血管內瘺在血液透析中的應用與護理[J].中國實用護理雜志，2004，20（6A）：16.

[2] 高麗，李錚.維持性血液透析患者生活質量影響因素及護理干預的研究進展EJ].中華護理雜志，2006，41（5）：455.