鐘麗麗 李春霞

摘要： 目的： 觀察尼膜同對治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的療效。方法： 將220例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為尼膜同治療組（110例）和對照組（110例）。兩組均給予降顱內(nèi)壓、止血、對癥等常規(guī)治療，治療組同時(shí)給予尼膜同持續(xù)微量泵靜脈注射，連用14d后改用尼膜同口服。結(jié)果：治療組腦血管痙攣的發(fā)生率較對照組低，兩組比較（PO.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：尼膜同能降低SAH的腦血管痙攣發(fā)生率，且不增加再出血的危險(xiǎn)，在SAH治療中有較好療效，臨床應(yīng)用安全。

關(guān)鍵詞： 蛛網(wǎng)膜下腔出血；尼膜同；腦血管痙攣；再出血；療效

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（ subarachnoid hemo rrhage， SAH ）最常見的原因。一旦發(fā)生SAH， 則有30%～90% 發(fā)生腦血管痙攣（ cerebral vasospasm， CVS）的可能[1]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subaradmoidhemorrhage，SAH）后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液能導(dǎo)致顱內(nèi)動脈收縮與擴(kuò)張功能失調(diào)，產(chǎn)生持續(xù)性的動脈收縮狀態(tài)，即腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）。CVS是動脈瘤性SAH患者死亡和殘疾的主要并發(fā)癥之一，常在發(fā)病后3 d出現(xiàn)，5～14 d達(dá)高峰[2]。近兩年我們應(yīng)用尼膜同治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性調(diào)查分析了我院2011年6月至2013年6月住院治療的220例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者， 所有患者全部經(jīng)頭部CT和腰穿檢查證實(shí)， 并按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各110例。治療組男62例， 女48例；年齡42～68歲，平均（50.56±12.32）歲；對照組男60例， 女50例；年齡42～68歲，平均（52.13±11.24）歲。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)等比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異（P

表1 兩組患者臨床癥狀發(fā)生率比較

1.2 腦血管痙攣的診斷依據(jù)[3]：（1）出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)壓升高癥狀；（2）出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；（3）意識障礙呈波動性變化或進(jìn)行性加重；（4）臨床癥狀經(jīng)治療或休息好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重；（5）不明原因高熱不退；（6）有證據(jù)排除再出血，腦積水，嚴(yán)重代謝障礙，電解質(zhì)紊亂等；另SAH再出血診斷依據(jù)[4]：（1）病情好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生劇烈頭痛，頻繁嘔吐，意識惡化，瞳孔不等， 眼底出血。（2）CT掃描發(fā)現(xiàn)新的高密度影像。（3）腦脊液有新鮮出血。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治愈：臨床癥狀全部消失，腦膜刺激征陰性。好轉(zhuǎn)：治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，留有輕微頭痛或肢體癱瘓。惡化：病情加重，留有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。

1.3 方法

治療方法：對照組給予絕對臥床休息4周，脫水降低顱內(nèi)壓，控制血壓，抗纖溶、止血及鎮(zhèn)靜止痛、通便、防治應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡以及生命體征監(jiān)測等綜合治療。治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用德國拜耳公司生產(chǎn)的尼膜同注射液（10mg/50m1），用微量泵持續(xù)靜脈推注（速度5ml/h），血壓波動時(shí)可調(diào)整尼膜同靜注速度，連用14d后改用口服尼膜同60mg，3次/d，連用7-14d。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者臨床癥狀緩解率、CVC的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所得的數(shù)據(jù)輸入電腦，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用x2檢驗(yàn)確定差異的顯著性。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀緩解率比較，見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀緩解率比較，n（%）

由上表可見，治療組患者的臨床癥狀緩解率較對照組明顯增加，兩者比較（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2周內(nèi)兩組患者CVC發(fā)生率比較，見表3。

表3 2周內(nèi)兩組患者CVC發(fā)生率比較

由上表可見，治療組患者CVC發(fā)生率較對照組明顯減少，兩者比較（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

3.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生腦血管痙攣的原因分析

蛛網(wǎng)膜下腔出血后大量Ca2+由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，激活一系列生物反應(yīng)，引起平滑肌興奮收縮是蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的主要理論之一。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后釋放血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺、前列腺素、內(nèi)皮素（ET）等與平滑肌細(xì)胞上的特定受體結(jié)合，引起肌細(xì)胞內(nèi)相應(yīng)的變化，導(dǎo)致平滑肌收縮；造影劑注射，手術(shù)中微導(dǎo)管及導(dǎo)絲對血管壁刺激，均可導(dǎo)致血管痙攣。因此，有效地防治繼發(fā)性腦血管痙攣是SAH治療的關(guān)鍵。

3.1 尼膜同能有效減少蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的發(fā)生率

尼膜同其活性成分是尼莫地平，是一種高選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣離子拮抗劑，可抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度保持在一定水平， 促使平滑肌松馳， 血管擴(kuò)張、血流增加， 對腦血管的作用尤為突出， 可與中樞神經(jīng)的特異受體相結(jié)合， 該特異性使本品能有效的預(yù)防和治療因蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害， 抑制血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流， 對離體或體內(nèi)的腦動脈、正?；蛉毖哪X動脈均有擴(kuò)張作用。是目前公認(rèn)的治療CVS 的有效藥物，它能選擇性地作用于腦血管平滑肌，而對外周血管的作用很小，對血壓的影響不大[3]。另外，尼莫地平還可提高組織對缺血、缺氧的耐受性， 改善病灶周邊缺血區(qū)腦組織的代謝功能， 具有抗血管痙攣、抗局部缺血作用。其次，尼莫地平呈脂溶性， 容易透過血腦屏障， 能選擇性作用于腦血管， 抑制血管平滑肌收縮， 并能對抗5- 羥色胺的縮血管作用及通過減少血小板、血栓素的釋放， 增加腦血流量， 對大腦有抗血管收縮和抗缺血作用，能有效預(yù)防和解除各種因素導(dǎo)致的腦血管痙攣，故能促進(jìn)腦功能的恢復(fù)[4、5]，改善患者的臨床癥狀 。因此，使用尼莫同組與不使用尼莫同組治療CVS 的療效和預(yù)后的對照研究表明治療組在癥狀改善、神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)方面均優(yōu)于對照組。

3.3 尼膜同使用時(shí)的注意事項(xiàng)及護(hù)理

（1）尼莫同注射液含有對血管刺激性的乙醇，應(yīng)選擇深靜脈置管并與其他藥液同時(shí)輸入。（2）嚴(yán)密觀察患者血壓等變化，尼莫同對腦血管有選擇性作用，但也能擴(kuò)張外周血管，若輸注速度過快，患者會出現(xiàn)血壓過低或面色潮紅。因此，使用尼膜同靜脈注射時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整泵入速度，而且應(yīng)足量、足療程。一般開始2h以2.5ml/h微泵注入，如血壓無明顯下降，增加至5ml/h微泵持續(xù)靜脈注射。若輸注過程中收縮壓小于100mmHg時(shí)應(yīng)停止輸注。（3）定期進(jìn)行肝腎功能及心電圖等各項(xiàng)檢查，以觀察臟器功能。

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