馬云麟

摘要：目的：探討分析上消化道大出血并心肌梗死搶救措施和效果，提高臨床搶救的成功率。方法：收集我院自2011年1月—2014年1月收治的20例上消化道出血并急性心肌梗死患者，對(duì)其臨床資料和搶救措施進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：在確診為上消化道出血并心肌梗死后，給予積極補(bǔ)液、止血、抑制胃酸、治療上消化道出血，采用硝酸甘油、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、糾正休克等方法積極治療心肌梗死，14例患者病情逐漸恢復(fù)、臨床癥狀基本消失，6例患者醫(yī)治無效死亡。結(jié)論：及時(shí)的搶救是保障上消化道出血合并心肌梗死患者生存的關(guān)鍵，科學(xué)合理的搶救措施可以提高搶救成功率，因此總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)具有重要意義。

關(guān)鍵詞：上消化道出血；心肌梗死；搶救措施

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以嘔血和黑便為主，是常見的外科急癥[1]。急性心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭[2]。上消化道出血是臨床急癥，嚴(yán)重者直接危及患者生命，加之合并心肌梗死，死亡率相當(dāng)高，因此必須引起高度重視。為了提高搶救的成功率，本次研究對(duì)我院2011年1月—2014年1月收治的20例上消化道出血并心肌梗死患者的搶救措施進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)了其經(jīng)驗(yàn)，為臨床搶救提供依據(jù)。

1.一般資料與方法

1.1一般資料

收集我院自2011年1月—2014年1月收治的上消化道出血并急性心肌梗死患者20例，其中男性12例，女性8例，年齡在58—75歲之間，平均年齡（65.8±8.9）歲。出血原因：肝硬化合并上消化道出血10例，消化性潰瘍出血5例，急性胃黏膜病變3例，不明原因出血2例。出血量均大于1000ml。有冠心病史2例，高血壓病史5例，糖尿病史3例。20例患者入院時(shí)均有嘔血、黑便伴或不伴休克，血壓40—140/20—90mmHg?；颊弑憩F(xiàn)有典型胸痛6例，胸悶5例，上腹持續(xù)性疼痛4例，休克2例。心電圖檢查，下壁梗死7例，下壁心肌合并右心室心肌梗死2例，前間壁梗死6例，廣泛前壁梗死2例，前壁梗死2例，前間壁并下壁梗死1例。血清肌鈣蛋白、T肌紅蛋白均呈陽性，心肌酶譜增高。

1.2方法

搶救措施：20例患者入院后全部給予積極輸血治療，以補(bǔ)充血容量，從而改善低血容量導(dǎo)致的機(jī)體組織和心肌低灌注，糾正心肌缺血。所有患者臥床休息，給予持續(xù)性吸氧密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括血壓、血糖、血氧、呼吸、心率、心律以及ST-T改變。給予患者口服止血藥、如凝血酶、云南白藥等，給予抑酸劑抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜，及時(shí)止血。對(duì)于典型性胸痛患者給予皮下注射嗎啡。給予患者使用硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，給予營(yíng)養(yǎng)心肌治療?；颊呓o予靜脈滴注H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑，用法：奧美拉唑40mg/次，2次/d，法莫西丁40mg/次，1次/d，均靜脈滴注。在治療過程中給予患者補(bǔ)液，血色素小于70g/l時(shí)及時(shí)輸血，糾正水、電解質(zhì)平衡、糾正休克。所有患者均不使用靜脈止血藥，未進(jìn)行抗凝和心肌再灌注治療。對(duì)患者在治療中表現(xiàn)出來的心衰、心律失常等并發(fā)癥積極給予處理，保證患者生命體征維持在正常穩(wěn)定狀態(tài)。

2.結(jié)果

20例患者中14例患者上消化道及時(shí)止血，血壓恢復(fù)穩(wěn)定，胸痛、腹痛等癥狀消失，心肌酶譜、心電圖恢復(fù)正常，住院觀察病情穩(wěn)定后，予以轉(zhuǎn)出ICU病房。6例患者因?yàn)椴∏閲?yán)重導(dǎo)致心源性休克或心力衰竭，治療無效后死亡，死亡率30%。

3.討論

消化道大出血和急性心肌梗死都是臨床上嚴(yán)重的急性病癥，其發(fā)病急，病情重，治療不及時(shí)隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，當(dāng)兩者合并發(fā)生時(shí)，大大的增加了死亡率，對(duì)患者的生命造成很大威脅[3]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但臨床普遍認(rèn)為是消化道大出血導(dǎo)致低血容量，從而使機(jī)體組織和心肌低灌注，最終引發(fā)急性心肌梗死，特別是有冠心病史的患者，較為明顯。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)機(jī)體丟失血容量大于20%時(shí)，心臟冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈的供血會(huì)下降，引起交感神經(jīng)興奮使心率加快、心肌收縮力增加、心肌耗氧增加、血氧供應(yīng)不足[4]。同時(shí)，血容量減少會(huì)引起冠狀動(dòng)脈痙攣，加重了血容量的丟失，使心肌缺血缺氧情況加重，心肌急性缺血達(dá)到20min以上，可發(fā)生急性心肌梗死。另外，消化道大出血時(shí)會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白減少，血氧供應(yīng)不足，引起心肌細(xì)胞損傷，再加上出血后機(jī)體會(huì)主動(dòng)啟動(dòng)凝血機(jī)制，血小板聚集性增強(qiáng)，整個(gè)機(jī)體處于高凝狀態(tài)，對(duì)于有冠心病史的患者容易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄部位凝血，引起急性心肌梗死[5]。在治療消化道出血時(shí)，藥物使用不當(dāng)也可能會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死，比如止血藥使用不當(dāng)，血液濃縮，血黏度過度增加，血小板聚集，最終形成血栓，引起心肌梗死[6]。

消化道大出血時(shí)，由于癥狀明顯、病情嚴(yán)重，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)癥狀容易被消化道出血原發(fā)病癥所掩蓋，最終導(dǎo)致漏診、誤診，嚴(yán)重影響搶救治療。因此，在臨床診斷時(shí)必須準(zhǔn)確，對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征做好完善檢查，患者入院時(shí)積極給予心電監(jiān)護(hù)[7]。消化道出血主要以止血為主，而急性心肌梗死的治療原則為溶栓和抗凝，兩者治療方案完全矛盾，因此在治療上困難較大。止血藥使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成血栓，加重心肌梗死的病情，而抗凝和溶栓治療不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致止血不利。因此在臨床搶救中必須做到兩者平衡[8]。本次研究中根據(jù)以往的搶救經(jīng)驗(yàn)，給予了合理的治療。積極補(bǔ)充血容量，維持血紅蛋白量，保證充足的血氧水平，糾正心肌缺血、缺氧。抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集，起到止血的作用。泮托拉唑?qū)τ谙莱鲅Ч己?，加上口服止血藥，能夠及時(shí)的止血，云南白藥和凝血酶都是較好的口服止血藥，避免了靜脈止血藥導(dǎo)致血濃度增加，血小板聚集，形成血栓。給予硝酸甘油可以有效的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)。

本次研究中，對(duì)我院收治的20例上消化道出血并心肌梗死患者進(jìn)行了以統(tǒng)籌兼顧，解決主要矛盾為治療原則的搶救治療，從結(jié)果來看20例患者中14例患者上消化道及時(shí)止血，血壓恢復(fù)穩(wěn)定，胸痛、腹痛等癥狀消失，心肌酶譜、心電圖恢復(fù)正常，住院觀察病情穩(wěn)定后，予以轉(zhuǎn)出ICU病房。6例患者因?yàn)椴∏閲?yán)重導(dǎo)致心源性休克或心功能衰竭，治療無效后死亡，死亡率30%?？梢娚舷莱鲅⑿募」Ｋ浪劳雎矢撸皶r(shí)合理的搶救是保障患者生存的關(guān)鍵。

綜上所述，通過本次對(duì)上消化道出血并心肌梗死搶救措施的探討，可以得出在搶救上消化道出血的患者時(shí)應(yīng)該警惕急性心肌梗死的發(fā)生，根據(jù)臨床表現(xiàn)給予心功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，避免誤診、漏診，在治療時(shí)綜合兩種病情，合理使用止血藥，提高搶救的成功率。

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