王保強(qiáng)等

摘要：目的：分析總結(jié)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）術(shù)中、術(shù)后出血的保守、手術(shù)治療方法。方法：回顧性分析350例ERCP及EST發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血8例臨床資料，5例術(shù)中出血均行內(nèi)鏡下治療，其中2例止血成功，3例中轉(zhuǎn)手術(shù)，行經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭止血成功。3例術(shù)后出血經(jīng)內(nèi)鏡及保守治療止血成功。結(jié)果：8例ERCP及EST術(shù)中及術(shù)后并發(fā)出血患者，全部止血成功。依據(jù)出血時(shí)間、出血速度，分別采用內(nèi)鏡下治療、保守治療，無(wú)效者采用經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭止血的手術(shù)治療方法，不切開(kāi)十二指腸壁，達(dá)到了止血效果。結(jié)論：ERCP及EST術(shù)中術(shù)后出血，對(duì)經(jīng)保守及內(nèi)鏡治療無(wú)效的出血，行經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭止血的手術(shù)方法，是一種有效的、創(chuàng)傷小的治療措施。

關(guān)鍵詞：ERCP；EST；出血；治療；手術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）術(shù)中及術(shù)后并發(fā)出血，是治療性ERCP常見(jiàn)的并發(fā)癥之一【1】。出血原因受解剖因素、術(shù)者操作技術(shù)因素、病變因素、凝血機(jī)制因素等【2】影響。熟悉預(yù)防措施、熟練掌握各種止血方法，是ERCP醫(yī)師必需具備的技術(shù)，以應(yīng)對(duì)各種出血方式，減少出血并發(fā)癥及后續(xù)可能發(fā)生的更嚴(yán)重情況。對(duì)經(jīng)保守及內(nèi)鏡治療無(wú)效的出血，經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭止血手術(shù)方法，是一種有效的、創(chuàng)傷小的手術(shù)治療措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 總結(jié)從2007年1月至2014年12月我院及外院膽總管結(jié)石、膽管下段惡性梗阻350例行ERCP及EST的臨床資料，術(shù)中術(shù)后并發(fā)出血8例，發(fā)生率2.28%，其中男5例，女3例，最小年齡52歲，最大年齡83歲。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1患者準(zhǔn)備 檢查血常規(guī)、血型、肝腎功能、血淀粉酶、凝血功能、免疫四項(xiàng)。患者術(shù)前禁食水4-6小時(shí)。做碘過(guò)敏試驗(yàn)。

1.2.2術(shù)者準(zhǔn)備？明確ERCP及EST適應(yīng)癥，充分了解患者病史，有無(wú)食道靜脈曲張、幽門(mén)梗阻、凝血機(jī)制障礙，評(píng)估術(shù)中可能遇到的操作困難因素，術(shù)中及術(shù)后可能并發(fā)癥、預(yù)防及處理措施，簽知情同意書(shū)。

1.2.3術(shù)前常規(guī)藥品準(zhǔn)備 山莨菪堿針，去甲腎上腺素針，腎上腺素針。

1.2.4器械準(zhǔn)備 電子十二指腸鏡（日本OLYMPUS CV-180或JF-240），高頻電源（德國(guó)ERBE 200S），ERCP各種治療配件（美國(guó)COOK）。

1.3方法 ERCP及EST術(shù)常規(guī)操作程序：將十二指腸鏡插入到十二指腸降部，找到十二指腸大乳頭，行膽管插管，注入造影劑進(jìn)行造影檢查，了解膽總管結(jié)石及膽道低位梗阻情況。依病情進(jìn)行乳頭切開(kāi)、球囊擴(kuò)張、碎石取石、放置鼻膽管或支架。發(fā)生8例術(shù)中術(shù)后出血。術(shù)中出血5例，出血原因?yàn)榍锌诜较蚱啤⒎磸?fù)網(wǎng)籃取石、大切口。其中2例經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑生理鹽水去甲腎上腺素液、球囊壓迫， 止血成功；3例內(nèi)鏡下治療無(wú)效中轉(zhuǎn)手術(shù)，手術(shù)方式為行膽總管切開(kāi)，取凈膽管下段結(jié)石，用球囊導(dǎo)管或Foley尿管經(jīng)膽總管下端插入十二指腸，充盈球囊，持續(xù)牽拉壓迫止血，時(shí)間30分鐘，同時(shí)經(jīng)另一管道沖洗十二指腸腔，觀察出血情況，均止血成功。術(shù)后出血3例，術(shù)中均未見(jiàn)活動(dòng)性出血，血色素分別降至62g/L，82g/L和85g/L，持續(xù)黑便超過(guò)24h，經(jīng)靜脈應(yīng)用止血藥物、輸血，鼻膽管注入去甲腎上腺素鹽水溶液（1：10000），2例出血停止，大便隱血陰性，1例再次行ERCP內(nèi)鏡下噴灑去甲腎上腺素液并行球囊壓迫后，出血停止，大便隱血陰性。

2 結(jié)果

8例出血患者均止血成功，分別采用內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下止血治療、經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭的手術(shù)治療。

3 討論

3.1 ERCP作為一種膽胰管疾病的重要診療方法，可引起一定相關(guān)并發(fā)癥，出血是治療性ERCP術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率國(guó)外0.8%-2%，國(guó)內(nèi)約1.71%【3】。解剖因素、技術(shù)操作因素、病變因素等均是并發(fā)出血的重要危險(xiǎn)因素。EST并發(fā)出血的定義是【1】：（1）EST操作過(guò)程中發(fā)生無(wú)自限傾向的活動(dòng)性出血，需采取止血措施；（2）EST術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)或間歇性上消化道出血癥狀和（或）體征甚至失血性休克癥狀和（或）體征，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診；（3）血紅蛋白至少減少20g/L或需要輸血治療。符合上述（1）+（3）或（2）+（3）條件者可確診。出血有術(shù)中即刻出血和術(shù)后延遲性出血。EST術(shù)中術(shù)后出血以?xún)?nèi)鏡下及保守治療為主，無(wú)效者需采用外科治療【4】。

3.2 術(shù)中即刻出血，可見(jiàn)活動(dòng)性出血，包括持續(xù)性滲血、小動(dòng)脈出血。依據(jù)出血情況做出不同的處理，包括：局部噴灑或注射1：10000腎上腺素鹽水溶液收縮血管止血、氣囊壓迫，針狀刀電凝止血【5】、局部熱探頭、氬離子凝固術(shù)、金屬止血夾、放置覆膜支架止血【6】，對(duì)于內(nèi)鏡下不能止血時(shí)，可采用DSA介入動(dòng)脈栓塞止血和手術(shù)止血【2，7-9】。如果腸腔內(nèi)充滿(mǎn)積血，無(wú)法明確出血點(diǎn)，可行介入止血或者手術(shù)止血【10】。

本組5例術(shù)中即刻出血，即刻進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，局部噴灑腎上腺素鹽水收縮血管止血，球囊加壓止血，2例止血成功，3例中轉(zhuǎn)手術(shù)，均行經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭止血手術(shù)，進(jìn)行膽總管探查，取凈膽總管下段結(jié)石，將氣囊導(dǎo)管經(jīng)膽總管下端插入十二指腸，球囊注水后反向牽拉球囊進(jìn)行壓迫，同時(shí)沖洗十二指腸腔導(dǎo)管，觀察出血情況，壓迫時(shí)間30分鐘，均成功有效止血。徹底處理膽總管結(jié)石，留置T管。其中1例采用Foley尿管，2例采用ERCP取石球囊導(dǎo)管。術(shù)后無(wú)再發(fā)出血。對(duì)于大切口出血，內(nèi)鏡下球囊壓迫有造成切口進(jìn)一步撕裂擴(kuò)大甚至十二指腸穿孔、加重出血可能，將導(dǎo)致更為嚴(yán)重并發(fā)癥。本組采取經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭止血手術(shù)治療更為穩(wěn)妥，即處理出血，又治療膽總管結(jié)石，更大優(yōu)點(diǎn)是不切開(kāi)十二指腸壁，減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道行十二指腸降部腸壁切開(kāi)，直視下縫合出血部位，損傷大，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥【1】。本組經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭手術(shù)止血方法未見(jiàn)報(bào)道。

3.3 術(shù)后遲發(fā)性出血，為發(fā)生于EST術(shù)后數(shù)小時(shí)、數(shù)天、甚至數(shù)周的出血【4，11-12】。表現(xiàn)為黑便、血色素持續(xù)性下降、低血壓狀態(tài)、脈搏增快。血色素較術(shù)前下降20g/L以上，需內(nèi)鏡下或其它方法止血【13】。本組3例術(shù)后出血均發(fā)生于ERCP術(shù)后1-3天，給予靜脈應(yīng)用止血藥物、輸血治療、經(jīng)鼻膽管注入去甲腎上腺素鹽水。2例出血停止，1例再行ERCP球囊壓迫止血成功。

ERCP、EST術(shù)中術(shù)后出血是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，預(yù)防或減少出血應(yīng)貫穿于術(shù)前術(shù)中術(shù)后，降低并發(fā)出血的發(fā)生率。減少診斷性ERCP，避免不必要的ERCP相關(guān)操作【14】。出血除與操作技術(shù)熟練程度有關(guān)外，術(shù)前要全面評(píng)估患者情況，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解膽管結(jié)石數(shù)量、大小，膽管擴(kuò)張情況，改善全身情況、糾正凝血機(jī)制障礙。熟悉各種止血方式的應(yīng)用，依據(jù)出血情況做出正確判斷、果斷處理，能有效降低出血發(fā)生率。本組經(jīng)膽總管球囊壓迫乳頭手術(shù)止血方法，對(duì)內(nèi)鏡及保守治療無(wú)效的出血，雖創(chuàng)傷小、效果確切，但因病例數(shù)較少，有待以后工作中進(jìn)一步總結(jié)及改進(jìn)。

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