胡益民

【摘要】 在發(fā)展日益繁榮的當今社會，國家在構(gòu)建服務型政府的同時，推動了城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務體系不斷走向均衡、平穩(wěn)發(fā)展的道路。從當前的發(fā)展現(xiàn)狀來看，城鄉(xiāng)“二元化”發(fā)展差異性的存在，使得城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務在政策支撐、人員素質(zhì)、醫(yī)療水平、經(jīng)費投入等各個方面存在差異。如何在提高整體服務水平的基礎上，消除這些差異與矛盾，是新時期亟待解決的問題。

【關(guān)鍵詞】 基本公共衛(wèi)生服務 均等化 現(xiàn)狀 對策

一、基本公共衛(wèi)生服務均等化概念的界定

公共服務涉及范圍較廣，內(nèi)容較多，它包含著基本醫(yī)療、基礎教育、基本社會保障、公共就業(yè)服務、公共基礎設施、體育文化服務、環(huán)境保護等，其中前三項是公共服務最基本的內(nèi)容，構(gòu)成了城鄉(xiāng)居民生存和發(fā)展的基石，是對居民生活幸福感有意義的拓展。伴隨生活水平不斷提高，居民生活質(zhì)量要求不斷衍生，基本公共衛(wèi)生服務構(gòu)成了基本公共服務密不可分的一部分。

二、我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化的現(xiàn)狀及問題

近年來，伴隨國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入力度加大，積極構(gòu)建公共衛(wèi)生服務體系社會的整體生活環(huán)境已得到明顯提高，社會公平性，透明性加大，居民自身的健康狀況得到顯著改善。

1、城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化的現(xiàn)狀

無論是公共服務基礎設施的質(zhì)量，醫(yī)療水平高低，還是人員配備多少和素質(zhì)的高低，在很大程度上，都需要依靠大量的財政投入。2009年國家衛(wèi)生部頒布并實施了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》將公共衛(wèi)生服務項目納入了政府財政預算之中，制定了最低補助標準，新型農(nóng)村醫(yī)療籌資總數(shù)每年都在增加，至2013年已達到2972.48億元。但是在財政公共衛(wèi)生服務不斷增加的同時，也呈現(xiàn)了不均衡的發(fā)展局面，其原因有：首先，同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)設置明顯呈條塊分割狀態(tài)，不同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設置也處于散亂狀態(tài)，部門歸口管理不統(tǒng)一，缺乏全局觀布局，形成了區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與結(jié)構(gòu)上的不合理，致使醫(yī)療衛(wèi)生資源處于大量耗費和無序狀態(tài)。另外，隨著社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的興起，醫(yī)療保險以及農(nóng)村新合作醫(yī)療的普及，從一個地區(qū)來看，計劃經(jīng)濟下衛(wèi)生資源不合理配置的情況比企業(yè)還嚴重，造成了很大的浪費，導致醫(yī)療資源得不到合理有效的利用，增加了群眾的就醫(yī)成本。因此，為了降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，解決群眾醫(yī)療費用偏高而導致的“看病難、看病貴”的問題，進一步保證我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、快速發(fā)展和高效運營，有必要建立醫(yī)療衛(wèi)生資源共享體系，以解決醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費的問題，并且全面構(gòu)建區(qū)域和整體和諧的醫(yī)療衛(wèi)生管理、利用體系。

2、我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化存在的問題

從中央2009年的《意見》頒布，十八屆三中全會積極推進新型城鄉(xiāng)一體化的進程，實現(xiàn)城鄉(xiāng)公平的目標，到2014年12月習近平在江蘇調(diào)研考察時強調(diào)基礎公共衛(wèi)生服務是對公共服務的有效補充，到國家未來的發(fā)展目標來看，再到2020年基本實現(xiàn)“基本公共衛(wèi)生服務的均等化”，都非常鼓舞人心。但從現(xiàn)今社會時間的效果來看，要實現(xiàn)的難度確實很大。另外，我國長期實行城鄉(xiāng)“二元”分割的經(jīng)濟社會政策，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的欠賬太多，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務不均衡的現(xiàn)象比較嚴重。具體表現(xiàn)在以下幾方面。

（1）政府對城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的投入不均等

城鄉(xiāng)二元體制的影響與政策慣性的指導，使政府用于公共衛(wèi)生服務的支出顯示出有嚴重的城市偏好，其突出問題是投入總量不足和結(jié)構(gòu)不合理。在有限的政府財政中，用于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務發(fā)展的比例太低，導致城鄉(xiāng)之間差距明顯。我國公共衛(wèi)生的投入結(jié)構(gòu)是典型的多元結(jié)構(gòu)，即公共衛(wèi)生的投入水平完全受制于地方政府的財力水平。由于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，在城鄉(xiāng)之間，地方政府的財力水平相差甚遠以及行政分權(quán)都促使我國的公共衛(wèi)生投入嚴重地偏向于城市居民，造成我國公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)失衡嚴重。具體表現(xiàn)在以下兩個方面：一是公共衛(wèi)生服務財政投入占全國的比率；二是區(qū)域性的投入差異。

由2010年至2014年的國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們可以知道，雖然國家整體的財政收入每年都有所增加，但是用于公共事業(yè)支出的比例在整體比重中卻一直呈現(xiàn)下降趨勢。從2010至2014年國家財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占據(jù)國家全部支出的比率具體分別為：5.34%，6.98%、5.75%、5.90%、6.65%，都未突破10%，都低于美國的50%以上，醫(yī)療衛(wèi)生支出占全部財政總支出的比率更是低于6%。另外，不同區(qū)域的發(fā)展狀況也影響了公共衛(wèi)生服務財政支出。橫向上，表現(xiàn)為同一地區(qū)城鄉(xiāng)投入多少的差異性；縱向上，表現(xiàn)為東、中、西三部分的差異。2013年國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明城市人均衛(wèi)生費用占總衛(wèi)生費用的10.21%，農(nóng)村的僅為4.02%，還未達到城市的一半。財政投入不均衡的存在，降低了城鄉(xiāng)居民個體享受公共醫(yī)療衛(wèi)生的待遇，嚴重影響了社會公平。

（2）城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務的資源分布不合理

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上差距過大，農(nóng)村人口占全國人口的近70%，而公共衛(wèi)生資源僅占全國總量的30%左右?？梢?，我國衛(wèi)生資源配置缺乏公平性，城鄉(xiāng)之間占有和使用不均衡，衛(wèi)生資源集中于城市地區(qū)，呈現(xiàn)“倒金字塔”式的分布形式。

最突出的表現(xiàn)就是大型昂貴儀器的資源共享和大型公共衛(wèi)生醫(yī)療項目的啟動與落實效果。因為，只有在每個人有需要的時候，隨時都能平等、免費地享受到國家提供的衛(wèi)生服務資源，才能提高民眾對國家政策的認同和支持，反過來助推社會發(fā)展的進程。是城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務項目公平性和公益性最有力的凸顯。

首先，城鄉(xiāng)居民之間的基本醫(yī)療保障水平存在差別。雖然在廣大農(nóng)村已實行了新型合作醫(yī)療制度，但由于新農(nóng)合的籌資水平、報銷比例等均明顯低于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其次，城市不同群體之間的基本醫(yī)療保障水平存在差別。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障水平遠遠低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，而公務員成為醫(yī)療保障水平最高的人群。此外，從事靈活就業(yè)崗位的外來務工人員醫(yī)療保障方面，還存在制度空白。

（3）基層人員衛(wèi)生服務機構(gòu)和人員補償不足

城鄉(xiāng)居民長期以來存在社會地位的差異及社會資源分配方面的不平等，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務水平遠遠落后于城市。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，全國仍有70%多的農(nóng)民缺少醫(yī)療保障，仍然自費看病，因此“小病抗，大病拖”就成了農(nóng)民無奈的選擇?；鶎尤藛T服務機構(gòu)的數(shù)量和衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量直接影響城鄉(xiāng)公共服務的效果。在中央和地方政府的共同努力下，啟動的城市、社區(qū)、農(nóng)村三級衛(wèi)生服務管理網(wǎng)絡，積極建設城鄉(xiāng)衛(wèi)生院，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，增強基礎服務設施建設，加強執(zhí)業(yè)醫(yī)師和衛(wèi)生服務人員的技能培訓，使城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平和質(zhì)量都有所提高。但是總體來說，基層衛(wèi)生服務機構(gòu)和人員補充仍顯現(xiàn)不足。

近十年來，我國基層公共衛(wèi)生服務機構(gòu)總體保持在10萬左右。以2013年為例，全國醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)共有618.19萬張，每千人農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)只有1.3張，每千人老年人口養(yǎng)老床位數(shù)24.39張，病床使用率僅僅為62.8%，所以說，提供床位數(shù)的并沒有得到完全利用。就衛(wèi)生人員數(shù)量來說，截止2013年，我國的衛(wèi)生人員已經(jīng)達到979.4萬人左右，約占總?cè)丝诘?.72%；衛(wèi)生技術(shù)人員約721萬人，約占總?cè)丝诘?.53。在全國總?cè)丝谥?，占全國約一半的農(nóng)村人口配備的衛(wèi)生技術(shù)人員僅僅為229.18人，只占到了城市總數(shù)的1/3。

三、加快推進城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化的對策

加快推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，必須站在全面落實科學發(fā)展觀、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和區(qū)域經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的高度，切實保障和改善民生。以不斷滿足和改善人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為根本出發(fā)點和落腳點，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

1、強化政府責任，增加衛(wèi)生投入

應該積極推動政府職能轉(zhuǎn)變，強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中的主體地位和主導作用，落實衛(wèi)生公益性的政策措施，加快建設公共衛(wèi)生服務型政府。此外，政府作為公共衛(wèi)生服務供給的主體，并不排斥公共衛(wèi)生服務提供主體與方式的多元化。同時，應該加強國家財政在衛(wèi)生事業(yè)上的投入。衛(wèi)生費用的支付，不僅是政府承擔，還是個人承擔的問題，應認真審視、劃分、厘清二者的關(guān)系。收入分配從整體上決定了人們的生活水平，決定了人們享受醫(yī)療衛(wèi)生保健服務。全民醫(yī)療服務體系的建立，能使廣大居民群眾最大范圍內(nèi)共享社會的果實，政府負擔部分醫(yī)療費用，承擔重大疾病治療，能使低收入者和無收入者也享受最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，從整體上提高全民的健康水平。

2、健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系

建立全面有效的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)的公共衛(wèi)生服務差距。以制度作為公共衛(wèi)生服務發(fā)展的保障，建立有效的考核評價體制，增強衛(wèi)生人員的服務能力，健全城市、社區(qū)、農(nóng)村三級基層衛(wèi)生服務體系，以整體網(wǎng)絡的輻射效應，打破政府與基層、城鄉(xiāng)之間的界限，使得資源得到合理有效地利用。另外，我們也應該注意到，要構(gòu)建完善的衛(wèi)生服務體系，必須整合衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，加強對衛(wèi)生機構(gòu)基礎設施和設備的投入力度，改善群眾就醫(yī)環(huán)境，提高服務質(zhì)量。具體，應該有計劃地對經(jīng)濟薄弱地區(qū)實施政策傾斜，保證偏遠貧困地區(qū)的衛(wèi)生設施達到標準；加大對醫(yī)護人員的培訓，提高衛(wèi)生人員的服務知識和專業(yè)技能；建立居民人身健康檔案，加強跟蹤走訪機制，能做到小病及時發(fā)現(xiàn)，大病及時預防；健全和完善考核評價機制，制定明確的考核標準，并且定期檢測和反饋服務效果。

3、調(diào)整衛(wèi)生資源的配置方式

首先，要明確區(qū)分政府和市場各自發(fā)揮作用的領域。一些領域政府要發(fā)揮主導的作用，比如說，全民醫(yī)療衛(wèi)生服務項目，政府既要投入資金，又要提供各方面人員支撐；在醫(yī)療機構(gòu)方面可以實行政府和市場雙管齊下的辦法，允許公立和民營醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，激發(fā)公共衛(wèi)生平臺的建立；對大宗型醫(yī)療衛(wèi)生器械和進口藥品，應該加強管監(jiān)管，使用宏觀調(diào)控的手段配置資源。中央政府負責制定全國性區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，各地方根據(jù)中央的規(guī)劃結(jié)合本地實際，本地區(qū)的人口、服務面積和居民的患病等情況，制定本地區(qū)的衛(wèi)生規(guī)劃。

【參考文獻】

[1] 張東平：基本公共衛(wèi)生服務均等化的難點與對策[J].中國衛(wèi)生標準管理，2015（12）.

（責任編輯：趙小茜）