劉玉峰

【摘 ? 要】 通過對阿托品化觀察與護理現狀進行綜述，掌握阿托品化觀察與護理進展。并結合臨床實踐，提出科學的觀察與護理方法，提高阿托品化觀察能力，正確識別阿托品化，為阿托品應用提供依據，以提升重度有機磷中毒救治效果。

【關鍵詞】 阿托品化;觀察;護理

【中圖分類號】 R472.2 ? ?【文獻標識碼】 A

急性有機磷中毒為常見急癥，阿托品是搶救有機磷中毒的特效藥物之一，在急性有機磷中毒患者的救治過程中，早期足量應用阿托品，使患者盡早達到并維持阿托品化，是搶救有機磷中毒患者成功的關鍵，而正確觀察與判斷阿托品化是合理應用阿托品的前提[1]。由于阿托品化各項指標變異性較大，影響因素較多，對于阿托品化的判斷，臨床上還存在一定的偏差，從而出現阿托品不足、阿托品過量、阿托品依賴及病情反跳等情況，甚至導致并發(fā)癥的發(fā)生，直接關系到有機磷中毒患者的預后，因此對阿托品化的觀察與護理至關重要，現將阿托品化觀察與護理進展綜述如下。

1 ?阿托品化的概念

阿托品化是指有機磷中毒患者應用阿托品后，瞳孔較前散大，出現口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率增快、肺部啰音消失等臨床表現。在阿托品應用過程中，護士不能機械執(zhí)行醫(yī)囑，應嚴密觀察患者神志、瞳孔、皮膚、心率及肺部啰音變化，判斷患者是否達到阿托品化，為醫(yī)師提供可靠的臨床信息，及時調整阿托品用量。

2 ?影響阿托品化的相關因素分析

2.1 ?假阿托品化 ?姚丙南提出假阿托品化[2]，即在有機磷中毒治療中，某些患者經用一兩次大劑量阿托品后即出現瞳孔散大、煩躁不安、心率加快等表現，即實際量未達阿托品化指征，被稱為假阿托品化。臨床造成假阿托品化的原因包括：腦水腫、應激狀態(tài)下的交感-腎上腺系統(tǒng)緊張性增高;尿潴留;服毒時間短，毒物吸收未達到高峰時出現的阿托品化表現。劉革新[3]、葛美璐[4]等報道，在應用阿托品過程中要正確識別假阿托品化，分析引起假阿托品化的原因，積極處理引起假阿托品化的相關因素，合理使用阿托品，使患者能夠盡早達到并維持阿托品化。

2.2 ?阿托品效應低下 ?阿托品反應低下即指有機磷中毒患者經用足量阿托品治療后，意識障礙未見減輕，反而加重。面色蒼白，心率小于120次/分，但具備其他阿托品化指征。劉革新[3]、葛美璐[4]等報道，引起阿托品效應低下的相關影響因素包括腦水腫、酸中毒、血容量不足與組織缺氧以及中毒時間、個體差異，晝夜現象等，在臨床工作中應引起重視，及時識別出現阿托品反應低下，及早糾正以上因素;朱杰倫[5]、陳佳山[6]報道，引起阿托品效應低下除以上因素以外，殘毒吸收、混合性中毒及醫(yī)源性因素也可導致阿托品效應低下。

2.3 ?特殊情況對阿托品化的影響 ?彭云龍[7]等報道了特殊情況下阿托品化的識別，如昏迷患者、老年患者、心臟病患者以及貧血患者等，都應考慮到患者相關疾病因素對阿托品用藥反應的影響。

周俊英[8]認為，同等劑量的阿托品，日間已達到阿托品化，夜間或輕或重出現毒蕈堿樣作用，而夜間達到阿托品化的病人次晨出現阿托品過量表現，這種現象可能與人體自主神經功能晝夜興奮性不同有關，也可能與患者的個體反應有關，在臨床工作中應根據晝夜變化觀察患者反應，根據患者的臨床癥狀科學調整阿托品劑量，正確維持阿托品化。

3 ?阿托品化觀察與護理進展

3.1 ?阿托品量化評分標準的臨床應用 ?王庸晉[9]主編的《急救護理學》中提出阿托品量化評分標準，將常規(guī)阿托品化臨床表現進行量化，阿托品量化評分標準以口干、皮膚干燥為主要指標，心率、瞳孔、肺部啰音、神志和體溫為次要指標，小于6分為阿托品不足;6-9分已達阿托品化;大于9分時應警惕阿托品過量或中毒。通過量化評分比較在臨床中的應用，明顯的降低了阿托品用量，減少了阿托品中毒的發(fā)生。張鋒[10]許威等[11]王永芳等[12]將此量化標準用來指導阿托品應用，取得了較好的治療效果，臨床資料顯示亦能夠減少阿托品用量，縮短治愈時間。

賈宜等[13]將瞳孔大于5毫米、呼吸16-24次/分、心率107-125次/分、體溫大于37度℃，可定為阿托品量化指標，當出現一至二項量化指標時即可認定已達或即達阿托品化，此方法應用于臨床，可減少阿托品中毒的發(fā)生。

黎清等[14]提出簡單評分法，即在用藥達到阿托品化后，以阿托品化的3個指證，即皮膚、意識、瞳孔的變化進行評分，將每項觀察指標分為0分、1分、2分三檔。評分大于3分表明阿托品用量不足;評分小于3分表明阿托品過量或中毒;評分為3分表明阿托品量適宜。經臨床應用簡單評分法可減少阿托品中毒或阿托品不足的發(fā)生，降低病死率。

3.2 ?阿托品化主要指征的觀察與判斷 ?郭感恩[15]提出，用神志變化作為判斷阿托品化的主要指標，即將患者入院時的神志歸納為意識清晰、神志模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等六個等級，患者經治療后神志改善大于或等于1個等級時，即認為已達阿托品化，隨后阿托品減量維持，臨床資料顯示可明顯降低阿托品中毒發(fā)生率和病死率，有較強的臨床指導意義和實用價值。

莊大香[16]將患者自覺舒適，神志清楚，心率不低于正常，口腔氣道分泌物無異常增多，肺部啰音消失，皮膚無異常出汗，瞳孔正常，有尿潴留作為阿托品化標準，臨床資料顯示可有效避免阿托品過量和中毒等不良反應的發(fā)生。

方詠梅[17]等提出，評價阿托品劑量的傳統(tǒng)阿托品化指標實際上已呈現M膽堿受體被過度阻斷的表現，并提出異常分泌物的消失、體溫和脈搏的變化是比較可靠而又便于觀察的指標。

3.3 ?阿托品化的綜合評價與觀察 ?何鳳生[18]主編的《中華職業(yè)醫(yī)學》提出阿托品化的綜合評價，對阿托品化的多項指標進行全面的綜合評價。因阿托品化的指標一般不會全部、平行地出現。絕對不可以因單項指標的過度或不足，得出阿托品化的過度或不足的結論，應根據患者體征的變化，結合患者病情綜合進行分析，評定患者是否達到阿托品化。李霞[19]提出，在阿托品化觀察過程中，要做到勤巡視、勤觀察、勤思考、排除干擾因素，正確判斷分析阿托品化，既要全面掌握阿托品化指征，又不拘泥于某一存在指征。路健等[20]報道，在阿托品化觀察過程中，應根據患者皮膚、黏膜、瞳孔、體溫、心率以及肺部體征進行綜合分析，隨時掌握阿托品化的出現，為阿托品應用提供科學的臨床依據。

4 ?小結

在有機磷中毒患者救治中，阿托品的應用原則是早期、足量、反復應用，使患者盡早達到并維持阿托品化，否則將影響患者的治療效果，因此阿托品化的觀察與阿托品的應用至關重要。綜上所述，對于阿托品化的判斷方法及綜合分析進行了大量報道，但臨床上還缺乏對疾病?？浦R的綜合運用能力，缺乏對患者客觀指標的動態(tài)觀察、分析與干預，從而導致阿托品化的誤判，甚至影響到患者的治療效果和預后。對與在臨床工作中如何正確判斷阿托品化，筆者結合臨床實踐，提出護士應提高評判性思維能力，在阿托品化觀察過程中，結合患者整體情況，分析是否存在影響阿托品化的各種因素，對患者進行護理與觀察，來判斷患者是否達到阿托品化，因此應注重護士的評判性思維能力培養(yǎng)，以提高護士分析問題的廣度與深度，同時對阿托品化進行動態(tài)的、全面的、系統(tǒng)的觀察，隨時掌握患者阿托品應用反應，科學正確判斷阿托品化，并為臨床治療提供可靠依據，以保證阿托品的合理應用。

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