柯昌松

膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床效果及安全性分析

柯昌松

目的探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石的臨床療效及安全性，為該類(lèi)疾病建立優(yōu)化治療方案奠定基礎(chǔ)。方法回顧性分析我院普外科于2010年3月至2014年12月收治的72例膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石患者，按不同治療方案，分為研究組（n=40）和對(duì)照組（n=32）。其中對(duì)照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療方案。記錄兩組患者手術(shù)基本情況、術(shù)后預(yù)后情況、術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（1/40），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（8/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者病情復(fù)發(fā)率為2.5%（1/40），對(duì)照組為21.9%（7/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石，相較于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方案，能有效減輕手術(shù)創(chuàng)面，促進(jìn)病情康復(fù)，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，在臨床上可以考慮該方案作為該病的治療備選方案之一。

膽囊息肉；膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；臨床療效

近年來(lái)隨著儀器設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，膽囊息肉與膽囊結(jié)石的確診率不斷提高［1］，雖然90%以上檢出者均為良性膽道疾病，但若任其病情發(fā)展，則可演變?yōu)閻盒阅懩夷[瘤，對(duì)患者生命安全造成極大威脅［2］。目前該病治療以傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)為主，但由于膽囊切除所致膽汁貯備不足，會(huì)引起消化不良癥狀的出現(xiàn)，這將降低患者生活質(zhì)量［3］。故有學(xué)者開(kāi)始嘗試一項(xiàng)微創(chuàng)、保膽的治療設(shè)想，即借助腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡開(kāi)展取結(jié)石及摘息肉術(shù)［4］。該方案既能有效保護(hù)有功能的膽囊，又能快速達(dá)到剔除息肉、取出結(jié)石的成效，且借助微創(chuàng)理念能盡量降低機(jī)體受損程度［5］。上述兩種手術(shù)方案目前在我院均有開(kāi)展，筆者擬采取回顧性分析的方法，分析傳統(tǒng)切除膽囊術(shù)式與內(nèi)鏡不切除膽囊術(shù)式對(duì)這類(lèi)疾病的臨床療效差異，以豐富臨床數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取我院普外科于2010年3月至2014年12月收治的72例膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石患者。所有患者入院就診當(dāng)日均經(jīng)膽道B超、CT及X片檢查，確診為膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石，診斷參照人衛(wèi)第7版《外科學(xué)》教材中關(guān)于該病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者心、肝、腎經(jīng)各項(xiàng)生化常規(guī)檢查后，均無(wú)異常；無(wú)溝通障礙及意識(shí)模糊者；無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾?。粺o(wú)溶凝血功能異常者；無(wú)手術(shù)治療禁忌癥者；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容熟悉并同意簽署知情同意書(shū)。本次研究均經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。根據(jù)兩組患者所接受的手術(shù)方式進(jìn)行分組，其中研究組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療方案，共40例；對(duì)照組采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)式，共32例。兩組患者性別、年齡、病程、息肉數(shù)目、膽囊功能狀況及并發(fā)基礎(chǔ)疾病方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

二、方法

表1　兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.對(duì)照組

本組患者在全身麻醉下按照常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)：術(shù)前留置導(dǎo)尿管，采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)體位及氣腹，選擇臍正下方約1 cm處作約10 mm弧形切口，插入氣腹針，建立人工氣腹，壓力約為10～12 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡視野的監(jiān)控下在患者的劍突和右側(cè)肋緣下作切口，放入手術(shù)器械，分離并顯露膽總管和膽囊后，辨清“三管一壺腹”關(guān)系后切除膽囊，止血。在確保無(wú)膽漏和滲血后，放出CO2，然后用生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管并縫合切口。

2.研究組

本組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式展開(kāi)治療。具體操作步驟為：給患者安置仰臥位，在其肚臍孔上緣切一2 cm左右的弧形切口，并將氣腹針置入切口后，再往其孔中注入一定量的CO2氣體，使腹內(nèi)壓持續(xù)維持在10～12 mmHg。然后，再向其中置入10 mm套管針，再將腹腔鏡置入后探查肝臟左右葉大體情況以及膽囊外觀(guān)、粘連度以及周邊的血運(yùn)情況，進(jìn)而決定是否保留膽囊。借助腹腔鏡的引導(dǎo)，能幫助主刀醫(yī)生了解膽囊部位的術(shù)野情況，準(zhǔn)確定位上腹部并在膽囊底部切一小口，規(guī)格為1.5 cm×1.5 cm，如果膽囊周邊不存在粘連且壁囊光滑完整，則可將膽囊底部縫合兩針后再行牽引處理，并從右上腹切口部位提出膽囊，于底部處再切一直徑為1.0 cm的小口，采用縫線(xiàn)懸吊膽囊壁，同時(shí)還需置入膽道鏡中，沖洗膽囊內(nèi)膽汁。此時(shí)，采取膽道鏡鉗夾出膽囊息肉，并行冰凍處理，送至檢驗(yàn)科活檢。對(duì)于膽囊結(jié)石可采用取石籃套進(jìn)行取石處理，對(duì)于體積較小無(wú)法用取石籃取出的細(xì)小顆粒，可借助生理鹽水溶液將其沖出膽道；對(duì)于體積較大的結(jié)石，應(yīng)將膽囊挪至腹壁穿刺部位，待將膽囊切開(kāi)后，利用吸引器吸出膽汁直至膽囊塌陷后再取出結(jié)石。最后，再利用膽道鏡多次反復(fù)檢查以確保息肉已被全部切除，且不殘存任何結(jié)石，并反復(fù)沖洗探查確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，則術(shù)畢。

三、觀(guān)察項(xiàng)目

①記錄兩組患者手術(shù)基本情況及術(shù)后康復(fù)狀況，內(nèi)容主要涉及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②記錄兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。③對(duì)兩組患者展開(kāi)為期6個(gè)月的追蹤隨訪(fǎng)，每隔3個(gè)月行一次膽囊B超及CT檢查，記錄膽囊結(jié)石及膽囊息肉復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS19.0軟件錄入數(shù)據(jù)并行統(tǒng)計(jì)處理，其中連續(xù)型資料以x±s作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；離散型資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，采取字2檢驗(yàn)。P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者手術(shù)基本情況及術(shù)后康復(fù)狀況對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者手術(shù)基本情況及術(shù)后康復(fù)狀況對(duì)比

表2　兩組患者手術(shù)基本情況及術(shù)后康復(fù)狀況對(duì)比

下床活動(dòng)時(shí)間（d）組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）首次肛門(mén)排氣時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組40 93.2±5.8 35.2±4.11.3±0.21.6±0.45.7±1.2對(duì)照組32 89.2±5.3 84.6±8.73.3±0.73.4±0.89.2±1.6 t值-1.2988.4679.03512.83610.120 P值-＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

二、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（1/40），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（8/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者病情復(fù)發(fā)率為2.5%（1/40），對(duì)照組為21.9%（7/ 32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較（n）

討論

近年來(lái)隨著人們生活習(xí)慣的改變，富含蛋白質(zhì)及脂質(zhì)的飲食成為人們的主要食物來(lái)源，從而易于導(dǎo)致膽囊結(jié)石以及息肉的發(fā)生［6］。這類(lèi)患者在臨床上可表現(xiàn)出上腹部疼痛、黃疸以及消化不良等癥狀，不僅影響患者的正常生活與工作，更會(huì)增加膽囊癌的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［7］。由于膽囊結(jié)石與膽囊息肉在臨床上常并發(fā)出現(xiàn)，這亦給治療增加了一定難度，傳統(tǒng)的治療方案主要涉及開(kāi)腹膽囊切除以及膽總管切開(kāi)取石術(shù)，這不僅導(dǎo)致手術(shù)切口范圍較大，更是會(huì)增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于高齡人群可能無(wú)法耐受手術(shù)而被迫采取保守治療［8］。但隨著儀器設(shè)備在臨床上的普及以及操作技術(shù)的日益嫻熟，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家開(kāi)始將腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)應(yīng)用于膽囊疾病的臨床診治，該方案在結(jié)石清除率方面高達(dá)95%左右，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹取石術(shù)達(dá)到相似的療效［9］。筆者擬設(shè)計(jì)本次對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步深入剖析這2類(lèi)手術(shù)方案所呈現(xiàn)的療效差異，并積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），這表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉并發(fā)結(jié)石者相較于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，能有效減少手術(shù)創(chuàng)面，并利于患者的康復(fù)。利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡開(kāi)展手術(shù)，正是基于其微創(chuàng)性，能減少手術(shù)對(duì)腹壁肌層的創(chuàng)傷性，這在一定程度上能減輕患者生理痛感，縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間［10］。另外，相較于開(kāi)腹手術(shù)而言，內(nèi)鏡治療能有效減少腹腔內(nèi)臟器與外界接觸范圍，同時(shí)通過(guò)儀器設(shè)備全程對(duì)病變膽囊進(jìn)行處理，能避免手部對(duì)腸道的直接干擾，這在一定程度上可降低腸粘連發(fā)生率，利于腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)正常，促進(jìn)肛門(mén)排氣［11］。由于研究組患者手術(shù)創(chuàng)口范圍明顯減小，肛門(mén)排氣時(shí)間縮短，能促進(jìn)患者病情早日康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)［12］。另外，就兩組患者術(shù)后近期不良事件發(fā)生情況進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療與傳統(tǒng)術(shù)式相比，不需要對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行直接剝離，這能有效降低膽管損傷以及誘發(fā)膽道大出血的風(fēng)險(xiǎn)［13］。另外，通過(guò)術(shù)中輔助應(yīng)用膽道鏡，可使主刀醫(yī)生能在直視狀態(tài)下對(duì)病變膽囊進(jìn)行操作處理，這亦能降低較小息肉以及結(jié)石的遺漏，能明顯提高手術(shù)成效［14］。再加上內(nèi)鏡手術(shù)有效保留了患者原有的膽囊生理功能狀態(tài)，這亦能降低消化不良以及上腹部不適等癥狀的發(fā)生率，且能使患者獲得生理、心理功能的舒適度，避免因自身膽囊切除而引發(fā)的焦慮及抑郁情緒［15］。正是基于內(nèi)鏡手術(shù)治療過(guò)程中的直觀(guān)性以及操作徹底性，進(jìn)而可降低息肉及結(jié)石復(fù)發(fā)幾率［16］。

內(nèi)鏡下行保膽治療術(shù)式的適應(yīng)癥包含如下幾方面［17］：①膽囊息肉的病理性質(zhì)為良性；②膽囊息肉的直徑一般≤10 mm，且膽囊各項(xiàng)功能狀況良好；③膽囊不存在活動(dòng)性出血以及急性炎癥者；④膽囊息肉或結(jié)石可被徹底切除或取凈，且需對(duì)切除標(biāo)本行快速病理診斷，若一旦檢查為惡性組織，則需立即行根治術(shù)處理。

綜上所述，膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石患者，開(kāi)展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，且能改善病情預(yù)后，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1Kameyama N，Miyata R，Tomita M，et al.Tips for single-port laparoscopic cholecystectomy.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2014，21（7）：48-52.

2Szijártó A，Lévay B，Kupcsulik P.Unusual consequences of′incomplete′laparoscopic cholecystectomy.Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，26（3）：357-360.

3王帥，秦鳴放.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉臨床觀(guān)察.山東醫(yī)藥，2012，52（30）：78-79.

4Bansal VK，Misra MC，Rajan K，et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus twostage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones：a randomized controlled trial.Surg Endosc，2014，28（3）：875-885.

5張勇，馮憲光，周敬強(qiáng)，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施保膽手術(shù)446例.山東醫(yī)藥，2014，54（7）：83-84，96.

6Bencini L，Tommasi C，Manetti R，et al.Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis.World J Gastrointest Endosc，2014，6（2）：32-40.

7Tan YY，Zhao G，Wang D，et al.A New Strategy of Minimally Invasive Surgery for Cholecystolithiasis：Calculi Removal and Gallbladder Preservation.Dig Surg，2014，30（4-6）：466-471.

8陳澤華，王學(xué)良，鄧駿，等.腹腔鏡保膽取石取息肉術(shù)手術(shù)方法適應(yīng)癥的臨床研究.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（12）：1994-1995.

9李艷兵，朱紅霞，滿(mǎn)泉，等.雙鏡聯(lián)合保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽囊息肉的臨床價(jià)值.河北醫(yī)藥，2012，34（10）：1543-1543.

10 Liverani A，Muroni M，Santi F，et al.One-step laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones：our experience of the last 9 years in a retrospective study.Am Surg，2013，79（12）：1243-1247.

11 Vecchio R，Intagliata E，F(xiàn)erla F，et al.Laparoscopic splenectomy in patients with hereditary spherocytosis：report on 12 consecutive cases.Updates Surg，2013，65（4）：277-281.

12 Mat?ok M，Migaczewski M，Major P，et al.Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder polypoid lesions--15 years of experience.Pol Przegl Chir，2013，85（11）：625-629.

13耿良元，白劍峰，孫躍明，等.單切口與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：173-176.

14胡余杰，郭定炯.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉療效分析.浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（19）：1763-1764.

15 Lu J Xiong XZ，Cheng Y，et al.One-stage versus two-stage management for concomitant gallbladder stones and common bile duct stones in patients with obstructive jaundice.Am Surg，2013，79（11）：1142-1148.

16 D′Antonio D，F(xiàn)ranzato B，F(xiàn)usco G，et al.Double incision laparoscopic cholecystectomy（DILC）with routinary intra-operative cholangiography（IOC）：Less trauma，same safety.Report on 30 consecutive non-selected cases.Updates Surg，2013，65（2）：109-114.

17郝芳，秦鳴放，李寧，等.腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療反流性食管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉27例.山東醫(yī)藥，2013，53（18）：38-40.

2015-03-25）

（本文編輯：何美蓉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.041

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