趙亞靜　盧　英

內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合鈦夾治療杜氏病的療效觀察

趙亞靜盧英

目的探討內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合鈦夾治療杜氏病的臨床療效。方法選取我院自2009年12月至2014年10月收治入院的杜氏病患者64例，隨機分為觀察組及對照組各32例，對照組采用內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)進(jìn)行治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合鈦夾治療，對比兩組首次止血成功率，再次出血發(fā)生率，轉(zhuǎn)手術(shù)率。結(jié)果本研究64例出血部位分布在胃體54例，占84.4%，其中胃體前壁18例，胃體后壁36例，多發(fā)生于胃上部小彎側(cè)，多在胃食管交界處6 cm內(nèi)；賁門4例，十二指腸6例。觀察組與對照組在首次止血成功率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.17，P＞0.05），在再次出血發(fā)生率及轉(zhuǎn)手術(shù)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2分別為3.16，1.12，P均＜0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合鈦夾治療杜氏病可明顯降低再出血發(fā)生率及轉(zhuǎn)手術(shù)率，是杜氏病的理想治療方式。

杜氏??；氬離子血漿凝固術(shù)；內(nèi)鏡治療；鈦夾

杜氏?。―ieulafoy disease，DD）是上消化道大出血的原因之一，是由胃黏膜下恒徑小動脈破裂出血引起的，雖然發(fā)病率較低，但起病急，出血部位隱匿，較難診斷，且出血量大，易反復(fù)，病死率高，國外研究資料統(tǒng)計其占上消化道出血死亡人數(shù)的20%左右［1-2］。杜氏病的發(fā)病可在胃腸道的任何部位，但以近端胃較為常見，大部分患者發(fā)病時無明顯誘因，突然出現(xiàn)大量出血至休克［3］。近年來，由于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及普及，內(nèi)鏡已經(jīng)成為診斷及治療杜氏病的首選方法，但國內(nèi)關(guān)于內(nèi)鏡治療杜氏病的報道仍不多見。本研究采用內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合鈦夾治療杜氏病取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院自2009年12月至2014年10月收治的杜氏病64例，隨機分為觀察組及對照組各32例，觀察組男20例，女12例，年齡38～74歲，平均（57.4±14.5）歲，病程（10.2 ±2.4）h，出血次數(shù)2.26±0.78，對照組男21例，女11例，年齡40～75歲，平均（58.2±13.9）歲，病程（10.6±2.5）h，出血次數(shù)2.16±0.81，兩組患者在年齡，性別，病程及出血次數(shù)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行止血，抑酸，補充血容量等治療，完善血常規(guī)，心電圖，凝血功能，血型，肝腎功能等相關(guān)檢查，全程采取心電，血氧監(jiān)護(hù)。

對照組采用內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)進(jìn)行治療。應(yīng)用胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶后在內(nèi)鏡鉗道置入氬離子凝固術(shù)導(dǎo)管，隨后伸出電鏡前端，在病灶上方約0.5 cm處進(jìn)行氬離子血漿凝固術(shù)治療，每次1～3 s，直至病灶表面出現(xiàn)泛白，黃甚至出現(xiàn)黑色為止（圖1）。

圖1　氬離子血漿凝固術(shù)治療內(nèi)鏡所見（a：胃出血灶；b：行氬離子血漿凝固術(shù)后病灶表面出現(xiàn)白色）

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合鈦夾治療。在氬離子血漿凝固術(shù)治療后經(jīng)內(nèi)鏡針道置入鈦夾持放器，調(diào)整適當(dāng)角度將鈦夾兩側(cè)鉗夾對準(zhǔn)凝固后的病灶，頂上黏膜后加壓收緊，放置1～2枚鈦夾。

所有患者術(shù)后均采取禁食3 d，并給予PPI 80 mg靜脈滴注3 d后，采用40 mg維持治療，對再次發(fā)現(xiàn)岀血的患者立即再次進(jìn)行胃鏡治療，尋找病灶并再次應(yīng)用相同方法進(jìn)行止血治療，若仍無好轉(zhuǎn)則轉(zhuǎn)手術(shù)治療。對首次止血失敗的患者給予剔除處理，即不再納入后續(xù)再次出血發(fā)生率或轉(zhuǎn)手術(shù)率的資料統(tǒng)計。

三、觀察指標(biāo)

首次止血成功：指術(shù)后出血立即停止，術(shù)后24 h內(nèi)無活動性出血征象（嘔血或黑便，大便潛血陽性）。再出血發(fā)生：指術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)活動性出血征象，或出現(xiàn)休克體征，經(jīng)內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)出血病灶。轉(zhuǎn)手術(shù)：指再出血發(fā)生后經(jīng)內(nèi)鏡觀察治療后仍出現(xiàn)出血征象的患者。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.02進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對于觀察值＜5的數(shù)據(jù)，使用fisher精確概率法進(jìn)行處理。

結(jié)果

一、杜氏病的好發(fā)部位

本研究64例出血部位分布在胃體54例，占84.4%，其中胃體前壁18例，胃體后壁36例，多發(fā)生于胃上部小彎側(cè)。多在胃食管交界處6 cm內(nèi)；賁門4例；十二指腸6例。

二、兩組療效比較

觀察組與對照組在首次止血成功率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.17，P＞0.05），在再次出血發(fā)生率及轉(zhuǎn)手術(shù)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2分別為3.16，1.12，P均＜0.05），見表1。

表1　兩組療效比較［n（%）］

討論

杜氏病是臨床上引起上消化道出血的少見原因，大多數(shù)臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，給疾病的診斷帶來困難［4］。杜氏病目前的發(fā)病機制仍不明確，國外研究近年來認(rèn)為杜氏病可能是一種先天性的血管畸形，杜氏病患者的血管在黏膜下不形成毛細(xì)血管，而形成畸形動脈或動脈瘤，一旦黏膜損傷即可引發(fā)大出血［5］。杜氏病的臨床特征為正常黏膜的針尖樣糜爛，伴反復(fù)，周期性出血。Gómez等［6］人研究發(fā)現(xiàn)杜氏病好發(fā)于胃小彎側(cè)，這與本研究結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，64例出血部位分布在胃體54例，占84.4%，其中胃體前壁18例，胃體后壁36例，多發(fā)生于胃上部小彎側(cè)。且本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)其多發(fā)于胃食管交界處6 cm內(nèi)，但由于樣本量較少，還需進(jìn)一步研究證實。

既往臨床醫(yī)師對于該病的治療均采用手術(shù)治療，近年來由于內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療已逐漸成為治療杜氏病的首選方法［7］。內(nèi)鏡治療包括注射，微波，高頻電凝，熱探頭，圈套器，止血夾等。注射治療是治療杜氏病的最常見方法，其在病灶周圍注射硬化劑后，增加周圍壓力壓迫血管形成血栓達(dá)到止血目的，但硬化劑本身可能增加黏膜損傷范圍及程度，易誘發(fā)再出血或醫(yī)源性潰瘍，嚴(yán)重的甚至可能引起穿孔，且由于硬化劑導(dǎo)致周圍酸濃度增加，易造成血栓溶解導(dǎo)致再出血［8］。內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)（Argon Plasma Coagulation，APC）利用離子化傳導(dǎo)由鎢絲電極產(chǎn)生高頻電能，傳導(dǎo)至組織造成組織水分蒸發(fā)，蛋白產(chǎn)生凝固反應(yīng)，組織痙攣止血［9］。目前針對杜氏病的治療中，大多數(shù)為單獨使用氬離子血漿凝固術(shù)，且具有一定的療效，例如，Dalar等［10］研究顯示，單獨使用氬離子血漿凝固術(shù)治療杜氏病可有效降低再次出血發(fā)生率及轉(zhuǎn)手術(shù)率，這與本研究結(jié)果基本一致。但薛祥龍等［11］研究發(fā)現(xiàn)，單獨使用氬離子血漿凝固術(shù)治療杜氏病成功率可達(dá)92%，再出血僅8%，該結(jié)果略優(yōu)于本研究的對照組結(jié)果，究其原因，可能由于個體差異，樣本量等原因所致。鈦夾的止血機制與止血鉗效果基本相同，其可有效鉗夾出血部位末端。內(nèi)鏡下鈦夾鉗夾可直接鉗夾肉眼可見出血灶，經(jīng)炎癥反應(yīng)形成肉芽組織達(dá)到止血目的，1～3周后鈦夾自動脫落［12］。本研究選擇內(nèi)鏡聯(lián)合鈦夾進(jìn)行止血，與傳統(tǒng)的單一治療方法相比具有一定的創(chuàng)新性。并且，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合鈦夾治療杜氏病較單用血漿凝固術(shù)在首次止血成功率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在再次出血發(fā)生率及轉(zhuǎn)手術(shù)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，也證實了本方法與傳統(tǒng)方法相比具有更好的療效。

內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合鈦夾治療杜氏病可明顯降低再出血發(fā)生率及轉(zhuǎn)手術(shù)率，是杜氏病的理想治療方式。

1Lara LF，Sreenarasimhaiah J，Tang SJ，et al.Dieulafoy lesions of the GI tract：localization and therapeutic outcomes.Dig Dis Sci，2010，55（12）：3436-3441.

2Lim W，Kim TO，Park SB，et al.Endoscopic treatment of dieulafoy lesions and risk factors for rebleeding.Korean J Intern Med，2009，24（4）：318-322.

3Njeru M，Seifi A，Salam Z，et al.Dieulafoy lesion：a rare cause of gastrointestinal bleeding.South Med J，2009，102（3）：336-337.

4王斌，鄭亞安.Dieulafoy潰瘍15例臨床特征.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（9）：1030-1033.

5Isik A，Alimoglu O，Okan I，et al.Dieulafoy lesion in the stomach. Case Rep Gastroenterol，2008，2（3）：469-473.

6Gómez V，Kyanam Kabir Baig KR，Lukens FJ，et al.Novel treatment of a gastric Dieulafoy lesion with an over-the-scope clip.Endoscopy，2013，45（Suppl 2UCTN）：E71.

7陳慶永，陳立波.Dieulafoy病變致急性消化道大出血的綜合治療.中華普通外科雜志，2012，27（11）：916-919.

8崔俊，劉運祥，吳承榮，等.內(nèi)鏡治療胃腸道Dieulafoy病出血77例.世界華人消化雜志，2008，16（17）：1946-1950.

9Milashka M，Calomme A，Van Laethem JL，et al.Sixteen-year follow-up of Barrett′s esophagus，endoscopically treated with argon plasma coagulation.United European Gastroenterol J，2014，2（5）：367-373.

10 Dalar L，S?kücü SN，?zdemir C，et al.Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of Dieulafoy disease.Respir Care，2015，60（1）：e11-13.

11薛祥龍.內(nèi)鏡下治療Dieulafoy病25例.東南國防醫(yī)藥，2013，15（6）：568，572.

12楊龍.Dieulafoy病的急診金屬止血夾鉗夾止血治療體會.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（z1）：218-220.

2015-07-23）

（本文編輯：張強）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.023

124010遼寧省盤錦市中心醫(yī)院

趙亞靜，E-mail：zhaoyajing_6233@163.com