汪玨，鄭林峰，徐進(jìn)，賴樹華，詹榮飛

淳安新富中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州311700

中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

汪玨，鄭林峰，徐進(jìn)，賴樹華，詹榮飛

淳安新富中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州311700

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將136例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)均分為2組各68例。對照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證施治。觀察2組患者治療前后癥狀和體征變化，檢測血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)變化，比較2組臨床療效。結(jié)果：治療后，2組癥狀、體征均改善（P＜0.05）；觀察組治療后癥狀、體征改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，2組ESR、RF、CRP均改善（P＜0.05）；觀察組治療后ESR、RF、CRP改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）?？傆行视^察組95.59%，對照組67.65%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，效果良好，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；血沉（ESR）；類風(fēng)濕因子（RF）；C-反應(yīng)蛋白（CRP）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種病因尚不明確，主要以炎性滑膜炎為主要病變的系統(tǒng)性疾病［1］。常表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)、對稱性的關(guān)節(jié)炎癥，出現(xiàn)晨僵、關(guān)節(jié)畸形、多關(guān)節(jié)受累的臨床癥狀［2］。臨床常采用非甾類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥物、激素類藥物對患者進(jìn)行治療，以改善患者的痛苦［3］。研究顯示采用抗炎、免疫抑制等多種藥物聯(lián)合的治療方法，給患者帶來較多的治療后副作用，且效果不佳［4］。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2008年6月—2013年12月本院接診的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者136例按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組各68例。觀察組男23例，女45例；年齡24～43歲，平均（36.2±4.5）歲；平均病程（28.1±20.1）月；日常功能評分（42. 3±3.3）分；病情輕度24例，中度37例，重度7例。對照組男22例，女46例；年齡23～46歲，平均（36.7±4.0）歲；平均病程（27.9±21.0）月；日常功能評分（43.2±2.9）分；病情輕度23例，中度35例，重度10例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 患者知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。符合2012年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)［5］，晨僵≥30min；多關(guān)節(jié)炎（14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個以上部位關(guān)節(jié)炎）；手關(guān)節(jié)炎（腕或掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)炎）；抗環(huán)瓜氯酸肽（CCP）抗體陽性；類風(fēng)濕因子（RF）陽性。關(guān)節(jié)疼痛，陰雨天病情加重，怕風(fēng)怕冷辨為寒濕痹阻證；關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、神疲乏力、面色蒼白辨為腎氣虛寒證；關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)有積液（色黃混濁），且遇陰雨加重辨為濕熱痹阻證；多年關(guān)節(jié)疼痛，但無腫脹，僅出現(xiàn)行走疼痛，且與天氣變化無關(guān)，無乏力，胃納尚可、二便正常辨為肝腎陰虛證。排除年齡為20歲以下或者70歲以上者，妊娠期的孕婦；排除對本次研究所用藥物過敏；排除嚴(yán)重的心、腎、肺等疾病患者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)西藥治療。甲氨蝶呤，每次5.0～7.5 mg，每周1次，口服。來氟米特片，每次20 mg，每天2次，口服；用藥第4天起，改為每次20mg，每天1次，口服。白芍總甙片，每次0.6 g，每天3次，口服。尼美舒利片，每次0.1 g，每天2次，口服。若血沉（ESR）＞60mm/1h，抗CCP抗體＞25 RU/mL，RF＞18 IU/L，有多個關(guān)節(jié)疼痛，24 h劇痛，給予醋酸潑尼松片治療，每次5 mg，每天2次，口服。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證施治。治療主要是以青風(fēng)藤為主進(jìn)行辨證用藥治療。寒濕痹阻證，處方：片姜黃、羌活、桂枝各6 g，細(xì)辛5 g，川芎、制附子、青風(fēng)藤、生甘草各10 g（先煎30min），防風(fēng)8 g；腎氣虛寒證，處方：炙黃芪、骨碎補(bǔ)、兩面針、生甘草各10 g，炒白術(shù)、續(xù)斷、山藥、青風(fēng)藤各15 g，炒杜仲8 g，川芎、片姜黃各6 g；濕熱痹阻證，處方：漢防已、羌活、獨(dú)活各6 g，土茯苓、蒲公英、萆薢、路路通、青風(fēng)藤各15 g，制附子、生甘草各10 g（先煎40m in）；肝腎陰虛證，處方：青風(fēng)藤、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、炒杜仲、神曲、茯苓、木香各15 g，當(dāng)歸、生甘草各10 g，川芎、五加皮各6 g。中藥每天1劑，水煎服。

2組均連續(xù)用藥3～4月，明顯好轉(zhuǎn)后逐漸減量，停藥后繼續(xù)中藥調(diào)理及西藥治療。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后各癥狀和體征，記錄2組患者關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)（根據(jù)患者的主觀感受和外觀進(jìn)行確定腫脹的個數(shù)）、步行15m所用時間、握力（采用醫(yī)用握力器進(jìn)行握力的測定）、晨僵時間，ESR、RF及CRP。觀察2組患者治療后各癥狀改善的時間，評價2組療效，觀察不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)［6］制定，治愈：患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床主要癥狀消失，晨僵時間低于15m in，各項(xiàng)輔助檢查也恢復(fù)正常；顯效：患者的各項(xiàng)臨床主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)輔助檢查基本正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹等臨床癥狀有改善，各項(xiàng)輔助檢查也有一定改善；無效：患者各項(xiàng)臨床癥狀和各項(xiàng)輔助檢查無明顯變化，甚至出現(xiàn)惡化的趨勢。

4.2 2組癥狀、體征變化比較 見表1。治療后，2組癥狀、體征均改善（P＜0.05）；觀察組治療后癥狀、體征改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 2組癥狀、體征變化比較±s）

表1 2組癥狀、體征變化比較±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別觀察組n對照組68 68 68 68時間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)疼痛（個）9.71±4.01 4.32±3.76①②9.68±3.87 6.69±4.02①關(guān)節(jié)腫脹（個）7.01±3.01 3.98±2.18①②7.07±2.98 6.11±2.42①步行15min時間（s）27.21±5.19 17.23±2.54①②27.12±4.91 22.13±3.81①握力（kpa）10.81±3.33 18.23±5.11①②11.01±4.32 14.21±4.50①晨僵（min）97.23±18.21 28.71±11.23①②96.83±19.21 60.23±13.42①

4.3 2組ESR、RF、CRP變化比較 見表2。治療后，2組ESR、RF、CRP均改善（P＜0.05）；觀察組治療后ESR、RF、CRP改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4.4 2組臨床療效比較 見表3。治療后，總有效率觀察組95.59%，對照組67.65%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表2 2組ESR、RF、CRP變化比較±s）

表2 2組ESR、RF、CRP變化比較±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別觀察組n對照組68 68 68 68時間治療前治療后治療前治療后ESR（mm/1h）59.32±17.81 23.32±8.91①②59.44±19.32 38.32±12.34①RF（U/mL）2.01±0.08 1.22±0.07①②1.98±0.05 1.66±0.06①CRP（mg/L）4.32±0.89 3.22±0.67①②4.38±1.21 3.77±1.01①

表3 2組臨床療效比較 例（%）

4.5 2組不良反應(yīng)比較 惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)觀察組2例，對照組5例，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。

5 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及多關(guān)節(jié)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能減退的臨床疾病。臨床研究顯示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能與遺傳、感染、性激素等多種因素有關(guān)，其病理機(jī)制為滑膜內(nèi)細(xì)胞增生、間質(zhì)中出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等有關(guān)。臨床中對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的主要目的在于減輕患者的關(guān)節(jié)炎癥，抑制病變關(guān)節(jié)部位病情的進(jìn)一步發(fā)展，起到保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的作用［7］。治療常用的藥物有非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、抗風(fēng)濕類藥物及生物制劑等。甲氨蝶呤是國內(nèi)外首選治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物，甲氨蝶呤可使生物DNA合成受阻，新血管的生成受到抑制，關(guān)節(jié)滑膜小血管處的炎癥細(xì)胞增殖減弱，減緩炎癥對骨關(guān)節(jié)的侵蝕作用，從而進(jìn)一步抑制風(fēng)濕病病情的發(fā)展，同時甲氨蝶呤也會對患者免疫系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控，有明顯的體液調(diào)節(jié)作用，如患者在使用該藥物治療后體內(nèi)ESR和CRP值有明顯下降，同時有個別患者會出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、胃炎等腸胃道不適癥狀，易引起腎臟損害、脫發(fā)、皮炎、色素沉著等不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，單純采用甲氨蝶呤對相關(guān)癥狀、體征等多種病癥的改善效果不佳［8］，患者仍處于關(guān)節(jié)炎癥的狀況，病情仍在繼續(xù)發(fā)展［9］。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)痹癥范疇，因此，嘗試采用中醫(yī)辨證治療的方法對患者進(jìn)行治療。此外，同時采用西藥聯(lián)合中藥湯劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，效果會更加明顯。青風(fēng)藤能祛風(fēng)濕，通經(jīng)利尿，常用于風(fēng)濕痹痛、關(guān)節(jié)腫脹、麻痹、瘙癢。防己能行水利尿，瀉下焦?jié)駸?、手足攣痛、癬疥瘡腫。川芎性辛、溫，可祛風(fēng)通絡(luò)止痛，活血化瘀，能治風(fēng)濕痹痛。片姜黃則能活血破瘀，行氣止痛，驅(qū)風(fēng)療痹。白術(shù)可補(bǔ)益中焦脾胃，甘草補(bǔ)脾益氣，能調(diào)和各藥。制附子歸心、腎、脾經(jīng)，有補(bǔ)火助陽，逐風(fēng)寒濕邪之功效。在本研究中，發(fā)現(xiàn)采用西藥治療的總有效率僅為67.65%。而同時期對患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率提高到95.59%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的西藥治療，與上述文獻(xiàn)報道相吻合。且在本次研究中，針對患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行了隨訪調(diào)查，2組患者的不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著性差異，表明采用中藥湯劑聯(lián)合治療，安全性良好。中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可改善患者的各項(xiàng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)的水平，提高臨床有效率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的西藥治療方案。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R593.22

A

0256-7415（2015）02-0103-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.050

2014-10-17

汪玨（1966-），女，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床。