曾靖，劉煒楓，李然，張烈元，汪濤，陳伯鈞

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510120；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100083

慢性腎臟病伴代謝綜合征患者中醫(yī)證型與大動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)性研究

曾靖1，劉煒楓1，李然1，張烈元1，汪濤2，陳伯鈞1

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510120；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100083

目的：探討伴代謝綜合征的慢性腎臟病患者的中醫(yī)證型與大動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)性。方法：代謝綜合征患者247例和50名健康人（正常組），進(jìn)行辨證分型，測(cè)定各組頸-股脈搏波速度，并分為正常、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，進(jìn)行分析。結(jié)果：伴代謝綜合征的慢性腎臟病患者各中醫(yī)證型比例為：痰濁阻遏型（27%）、痰瘀互結(jié)型（24%）、脾腎陽(yáng)虛型（17%）、氣陰兩虛型（12%）、肝腎陰虛型（11%）和脾腎氣虛型（9%）；各證型組間頸-股脈搏波速度比較：痰瘀互結(jié)證組＞痰濁阻遏證組＞脾腎陽(yáng)虛證組＞氣陰兩虛證組＞肝腎陰虛證組＞脾腎氣虛證組，各組間兩兩比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）；對(duì)所有研究患者證型分布與頸-股脈搏波速度分級(jí)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示各組間脈搏波速度等級(jí)構(gòu)成比，差異有顯著性意義（P＜0.05）。其中痰瘀互結(jié)證組患者中、重度患者比例明顯高于其余各組（P＜0.05），而脾腎氣虛證組中為正常的患者比例高于其余各組（P＜0.05），且未出現(xiàn)重度患者。結(jié)論：伴代謝綜合征的慢性腎臟病人中醫(yī)證型以痰濁阻遏型和痰瘀互結(jié)型居多；各中醫(yī)證型組間大動(dòng)脈僵硬度的變化與中醫(yī)證型衍化規(guī)律一致，可作為伴代謝綜合征的慢性腎臟病人的客觀指標(biāo)及療效參考評(píng)價(jià)依據(jù)。

慢性腎臟?。–KD）；代謝綜合征；中醫(yī)證型；大動(dòng)脈僵硬度

對(duì)于慢性腎臟?。–KD）患者，動(dòng)脈鈣化和動(dòng)脈硬化是其心血管病死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而代謝綜合征（MS）可以導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化和彈性功能下降。動(dòng)脈彈性功能的下降是心血管疾病危險(xiǎn)的重要標(biāo)志［1］，同時(shí)動(dòng)脈彈性對(duì)終末期腎病患者的心血管死亡率具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值［2］。臨床上，頸-股脈搏波速度（CF-PWV）可以評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性功能［3］，研究表明，高CF-PWV與MS密切相關(guān)［4～5］。迄今為止，伴代謝綜合征的CKD患者的中醫(yī)證型與動(dòng)脈彈性功能的關(guān)系尚未得到闡述，因此，筆者以MS的CKD患者為研究對(duì)象，測(cè)定CF-PWV，闡明動(dòng)脈彈性功能與患者中醫(yī)證型的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來(lái)自北京大學(xué)第三醫(yī)院慢性腎臟病門診伴MS患者，共247例，男120例，女127例；平均年齡（61.36±15.06）歲。另設(shè)50例門診健康體檢者為對(duì)照組，男22例，女28例；平均年齡（61.40±15.04）歲，2組性別、年齡等比較，差異均無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）CKD：依據(jù)2012年K/DOQI對(duì)CKD的定義［6］：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時(shí)間＞3月，且這種結(jié)構(gòu)或功能的異常對(duì)健康有影響。（2）MS：參照2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)［7］，以中心性肥胖為基本條件（根據(jù)腰圍判斷，中國(guó)人腰圍切點(diǎn)為男性≥90 cm，女性≥80 cm，合并以下4項(xiàng)指標(biāo)中任意2項(xiàng)者，①甘油三酯（TG）水平升高＞1.7mm ol/L，或已接受相應(yīng)治療。②高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低，男性 ＜0.9 mmol/L，女性 ＜1.1 mmol/L，或已接受相應(yīng)治療。③血壓升高，收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85mm Hg，或已接受相應(yīng)治療，或此前已診斷高血壓。④空腹血糖（FBG）升高≥5.6mmol/L，或已接受相應(yīng)治療，或此前已診斷2型糖尿病。

1.3 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1987年全國(guó)中醫(yī)腎衰學(xué)術(shù)會(huì)議提出的《CRF中醫(yī)辨證分型參考意見(jiàn)》，辨證分為：脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、痰濁阻遏證、痰瘀互結(jié)證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①除外各種已經(jīng)發(fā)生心腦血管事件以及肝功能不全及血液系統(tǒng)疾病患者。②除外腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜15 mL/min或者開(kāi)始血液透析或者腹膜透析等腎臟替代療者。③合并重度心肺功能不全、心力衰竭、心功能Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)；中、重度心律失常、肝腎系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。④妊娠或哺乳期婦女。⑤不能配合或者不同意進(jìn)入該項(xiàng)研究者。

1.5 CF-PWV測(cè)定方法 應(yīng)用自動(dòng)PWV分析儀（Complior SP，Colson，Gargesles Gonesses，F(xiàn)rance）測(cè)定。受檢者取仰臥位，暴露頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈，將壓力感受器（Fukuda，Tokyo，Japan）置于頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的部位，測(cè)量這兩點(diǎn)間體表的距離（D）輸入計(jì)算機(jī)，再通過(guò)Complior分析儀計(jì)算出兩點(diǎn)之間脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間（t），PWV即是根據(jù)兩個(gè)脈搏波之間的距離比去脈搏波傳導(dǎo)的時(shí)間（PWV=D/t）計(jì)算得到。

1.6 脈搏波速度分級(jí) 正常范圍：CF-PWV≤9 m/s（＜50歲），CF-PWV≤10m/s（≥50歲），血管彈性良好，無(wú)硬化；輕度硬化：9 m/s＜CF-PWV≤12m/s（＜50歲），10 m/s＜CF-PWV≤12m/s（≥50歲），血管有一定硬化，預(yù)后較好，未來(lái)5～10年心腦血管等意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較低。中度硬化：12 m/s＜CF-PWV≤15 m/s，提示硬化已經(jīng)比較嚴(yán)重，預(yù)后一般，未來(lái)5～10年心腦血管等意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。重度硬化：CF-PWV＞15 m/s，提示重度硬化，預(yù)后較差，未來(lái)5～10年易發(fā)生心腦血管等意外風(fēng)險(xiǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 伴MS的CKD患者中醫(yī)辨證各證型分布 見(jiàn)表1。共收集伴MS的CKD患者247例，按中醫(yī)辨證屬于脾腎氣虛證21例，氣陰兩虛證29例，肝腎陰虛證26例，脾腎陽(yáng)虛證43例，痰濁阻遏證69例，痰瘀互結(jié)證59例。痰濁阻遏型所占比例最大。

表1 伴MS的CKD患者中醫(yī)辨證各證型分布例

2.2 CF-PWV在各證型分組中的變化 見(jiàn)表2。各證型組的CF-PWV速度均高于正常對(duì)照組（P＜0.05），各組間CF-PWV速度比較：痰瘀互結(jié)證組＞痰濁阻遏證組＞脾腎陽(yáng)虛證組＞氣陰兩虛證組＞肝腎陰虛證組＞脾腎氣虛證組，各組間兩兩比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。

2.3 各證型分組中CF-PWV分級(jí)的關(guān)系 見(jiàn)表3。所有研究對(duì)象證型分布與CF-PWV分級(jí)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，各組間脈搏波速度等級(jí)構(gòu)成比差異有顯著性意義（P＜0.05）。其中痰瘀互結(jié)證組患者中、重度患者比例高于其余各組（P＜0.05）。而脾腎氣虛證組中為正常的患者比例高于其余各組（P＜ 0.05），且未出現(xiàn)重度患者。

表2 CF-PWV在各證型分組中的變化±s） m/s

表2 CF-PWV在各證型分組中的變化±s） m/s

與正常組比較，①P＜0.05

組別正常組脾腎氣虛證組氣陰兩虛證組肝腎陰虛證組脾腎陽(yáng)虛證組痰濁阻遏證組痰瘀互結(jié)證組CF-PWV 8.14±0.71 9.23±0.79①11.06±1.44①9.86±0.76①11.80±1.54①12.66±1.86①13.29±1.44①

表3 各證型分組中CF-PWV分級(jí)的關(guān)系 例（%）

3 討論

心血管疾病研究國(guó)際合作項(xiàng)目在亞洲的一項(xiàng)研究（InterASIA）中對(duì)大量中國(guó)成年人中MS與CKD的危險(xiǎn)度進(jìn)行了研究，表明MS人群中患CKD的危險(xiǎn)度是非MS人群的1.64倍［8］。因此，在中國(guó)人群中，MS很可能是CKD的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，在CKD人群中進(jìn)行MS的研究對(duì)于防治心血管并發(fā)癥和腎功能的進(jìn)一步惡化顯得尤為重要。

伴MS的CKD患者在中醫(yī)證候上不同于單純代謝綜合征或慢性腎臟病的中醫(yī)證候。結(jié)合MS中肥胖、糖耐量異常、高脂血癥、高血壓等問(wèn)題，對(duì)于疾病的進(jìn)展來(lái)說(shuō)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“痰濁”（無(wú)形之痰）、“濕阻”、“血瘀”的范疇，隨著疾病的進(jìn)展，大動(dòng)脈的僵硬度在這些病理因素的影響下是否會(huì)發(fā)生變化，對(duì)于指導(dǎo)中醫(yī)證候的研究將會(huì)具有重要的意義。

研究發(fā)現(xiàn)，在伴MS的CKD群中，主要以痰濁阻遏型（27%）和痰瘀互結(jié)型（24%）所占比例最大，與王師菡等［9］研究結(jié)果一致，說(shuō)明其病理基礎(chǔ)是痰濁、瘀血。《諸病源候論·諸痰侯》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚，而不消散，故成痰也?！碧叼龌ドラL(zhǎng)，可阻滯血脈，使血液黏滯。

本研究發(fā)現(xiàn)，各證型組CF-PWV均高于正常對(duì)照組（P＜0.05），各組間CF-PWV兩兩比較有差異（P＜0.05）。提示隨著證型的衍變，脈壓增大，CF-PWV逐漸增大，大動(dòng)脈僵硬度增高。血脂過(guò)高，脂質(zhì)代謝失調(diào)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生的首要原因。而高脂血癥可歸于中醫(yī)學(xué)痰濁之范疇［10］。因此，痰瘀致病，可表現(xiàn)在動(dòng)脈血管壁性質(zhì)改變之上。

各組間脈搏波速度等級(jí)構(gòu)成比存在顯著差異（P＜0.05），其中痰瘀互結(jié)證組患者中、重度患者比例明顯高于其余各組。而劉鵬等［11］研究發(fā)現(xiàn)輕度和中度狹窄以非痰瘀證多見(jiàn)，重度狹窄和完全狹窄以痰瘀相兼證主。因此，隨著證型的衍變，正常CF-PWV的比例逐漸降低。對(duì)于不同證型患者的大動(dòng)脈僵硬度應(yīng)盡早積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施以減少心血管事件的發(fā)生，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

目前許多研究認(rèn)為，導(dǎo)致CKD患者動(dòng)脈硬化的因素眾多，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素（包括高齡、男性、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、體力活動(dòng)少、絕經(jīng)、心血管病家族史等）在正常人群和CKD患者的心血管疾病發(fā)生中都起了重要的作用。CFPWV在正常人以每年0.18～0.19m/s的幅度緩慢遞增。隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈及主要分支動(dòng)脈硬化程度增加，動(dòng)脈彈性逐漸減退。這同一般人群一樣，年齡、脈壓、血脂異常、糖尿病等因素也影響CKD患者CF-PWV水平，但CKD患者較一般人群，更易并發(fā)心血管疾病而導(dǎo)致病死率、致殘率高。這一現(xiàn)象提示我們，伴有MS的CKD患者更有其特殊性。

在伴MS的CKD人群中，各代謝組分均為心血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，開(kāi)展此類人群成分聚集的評(píng)估并進(jìn)行CF-PWV檢測(cè)，有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管病高危人群的血管結(jié)構(gòu)和功能改變，盡早進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，減少心血管事件的發(fā)生。

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（責(zé)任編輯：馬力）

R692

A

0256-7415（2015）02-0060-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.029

2014-08-20

曾靖（1981-），男，主治醫(yī)師，研究方向：心血管病的中西醫(yī)結(jié)合研究與診治。

陳伯鈞，E－mail：gzcbj@163.com。