金獻(xiàn)萍 張靜★

·臨床護(hù)理·

BIS監(jiān)測聯(lián)合鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分對(duì)ICU患者非計(jì)劃性氣管拔管的應(yīng)用

金獻(xiàn)萍 張靜★

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是以救治各種急危重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的綜合診療體系。目前機(jī)械通氣技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室中，作為有創(chuàng)機(jī)械通氣，氣管插管非計(jì)劃性拔管（UEX）依舊是較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。UEX常會(huì)加重患者肺部感染，延長機(jī)械通氣時(shí)間、停留時(shí)間及住院天數(shù)，部分患者因再次氣管插管困難而危及生命。2013年2月至2015年2月作者對(duì)ICU清醒的氣管插管患者實(shí)施持續(xù)鎮(zhèn)靜管理，應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測聯(lián)合鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分（SAS）預(yù)防患者UEX?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院ICU收治的意識(shí)清醒的氣管插管患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；取得患者或家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期；對(duì)鎮(zhèn)靜藥物過敏或長期使用鎮(zhèn)靜藥物；正在使用神經(jīng)阻滯藥物；心肺復(fù)蘇術(shù)后；＜48 h 可能死亡的嚴(yán)重疾病及依從性差者。主要病因?yàn)楹粑ソ?、心力衰竭、外科術(shù)后患者、肺部感染等。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各55例。其中觀察組中男26例，女29例；平均年齡（48.18±12.87）歲。APACHE II評(píng)分平均（23.34±5.49）分。對(duì)照組中男30例，女25例；平均年齡（49.23±13.90）歲。APACHEII評(píng)分平均（24.98±6.30）分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 參與本項(xiàng)目的醫(yī)護(hù)人員均能熟練掌握SAS鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測方法。鎮(zhèn)靜的啟動(dòng)與終止均由醫(yī)師決定。通過經(jīng)治醫(yī)師采用鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定或丙泊芬鎮(zhèn)靜。在使用負(fù)荷量獲得鎮(zhèn)靜目標(biāo)SAS 評(píng)分3～4分后繼續(xù)維持劑量使用。對(duì)照組通過SAS 評(píng)分進(jìn)行管理（見表1），維持SAS 評(píng)分3～4分為患者治療目標(biāo)。觀察組通過SAS 評(píng)分聯(lián)合BIS監(jiān)測（見表2）進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理。BIS組使用的BIS模塊與電極均由美國太空公司生產(chǎn)，操作嚴(yán)格按規(guī)范步驟進(jìn)行。清潔額部皮膚，并將4個(gè)BIS監(jiān)測電極分別按標(biāo)準(zhǔn)位置貼于太陽穴區(qū)（即發(fā)線與眼角之間）、前額中心、一側(cè)眉弓平行上部鼻上（兩內(nèi)眥連線）5cm，貼放電極后稍微用力按壓電極片邊緣，之后壓緊每個(gè)電極中間持續(xù)5s，保證皮膚與電極之間充分接觸，確保BIS電纜模塊與電極傳感器的連接成功，打開監(jiān)護(hù)儀上的BIS窗口進(jìn)行密切監(jiān)測，觀察患者意識(shí)變化，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測BIS變化，使BIS目標(biāo)位61～80，調(diào)整報(bào)警參數(shù)，以SAS 評(píng)分3～4分為最終治療目標(biāo)。

表1　Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分

表2　BIS監(jiān)測評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者氣管插管期間UEX發(fā)生率比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 見表3。

表3　兩組患者UEX發(fā)生率的比較［n（%）］

3　討論

目前國內(nèi)外對(duì)于UEX的定義有不同的提法：（1）任何意外事件造成的或患者有意的拔管［1～3］。（2）未經(jīng)得醫(yī)護(hù)人員同意，患者或家屬自行拔出插管，及其他原因（如包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，即意外拔管。國外報(bào)道認(rèn)為，UEX發(fā)生率約4.2%～8.3%［4］。SAS是目前國內(nèi)外評(píng)估成年ICU 患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和鎮(zhèn)靜深度最有效及可靠的評(píng)分工具［5，6］。

3.1應(yīng)用BIS監(jiān)測聯(lián)合鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分控制UEX的科學(xué)性和可行性 目前，常用的Ramsay 評(píng)分系統(tǒng)［7］因評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為粗略，對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)無具體和特異度描述，鎮(zhèn)靜適度的界限比較模糊，已逐漸被SAS評(píng)分取代。SAS評(píng)分分為7個(gè)等級(jí)描述患者行為，能有效地反映患者鎮(zhèn)靜水平，從而能及時(shí)采取有效措施使患者達(dá)到并保持適度鎮(zhèn)靜。但是鎮(zhèn)靜評(píng)分在不同觀察者之間存在主觀差異，因此不具有客觀性。而BIS綜和腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，包含更多的原始腦電圖信息，能迅速反映大腦皮層功能狀況，將腦電圖數(shù)量化，用0～100表示，數(shù)值越大，患者越趨于清醒。因此，可以使醫(yī)護(hù)人員更客觀地評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜深度，控制鎮(zhèn)靜藥物劑量，鎮(zhèn)靜不足或過度［8］。本資料中，作者通過采用SAS評(píng)分聯(lián)合BIS監(jiān)測評(píng)分預(yù)防UEX的發(fā)生，1次/0.5～1h進(jìn)行評(píng)分，控制SAS評(píng)分在3～4分，BIS評(píng)分維持在6l～80分，當(dāng)BIS＜60分或＞80分時(shí)注意觀察鎮(zhèn)靜是否合適，結(jié)合SAS評(píng)分的分值確定鎮(zhèn)靜劑劑量的增減。通過主觀評(píng)分和BIS客觀數(shù)值的結(jié)合有效的預(yù)防UEX的發(fā)生。

3.2BIS的實(shí)施 BIS是將腦電圖的信號(hào)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理轉(zhuǎn)化為數(shù)值，所以，放置電極片的部位、肌電圖的信號(hào)干擾指數(shù)均可使BIS的準(zhǔn)確性受到影響。當(dāng)信號(hào)質(zhì)量指數(shù)（SQI）＞80%，肌電值（EMG）＜40時(shí)記錄數(shù)據(jù)，此時(shí)信號(hào)質(zhì)量可靠，數(shù)據(jù)可信度高且在使用時(shí)調(diào)整合適的報(bào)警上下限。此外，患者的顫抖、擺動(dòng)頭部、皺眉及護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行翻身、拍背、床上擦浴、吸痰等操作帶來的刺激均會(huì)使BIS數(shù)值的準(zhǔn)確性受到影響，護(hù)士能準(zhǔn)確識(shí)別BIS的各種影響因素，并且及時(shí)排除各種干擾因素的影響。同時(shí)，隨著電極的使用時(shí)間延長以及患者汗液等因素均會(huì)降低電極的粘附性，要及時(shí)更換電極，避免監(jiān)測效果受到干擾。

總之，BIS監(jiān)測聯(lián)合SAS評(píng)分使評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)更為客觀、準(zhǔn)確，同時(shí)減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量和確保患者的生命安全，為護(hù)理工作預(yù)防UEX提供了更可靠的依據(jù)。但是目前對(duì)于BIS監(jiān)測的廣泛應(yīng)用仍存在一些爭議，一方面由于BIS監(jiān)測儀器費(fèi)用昂貴，另外也有研究指出并不是所有的深度鎮(zhèn)靜BIS值均低［9］。因此，BIS的應(yīng)用依舊需要更深程度的研究和完善，努力開展并提升其在各領(lǐng)域的應(yīng)用及價(jià)值。

1 Grap MJ， Glass C， Lindamood MO. Factors related to unplanned extubation of endotracheal tubes. Crit Care Nurse，1995，15： 57～65.

2 Atkins PM， Mion LC， Mendelson W， et al. Characteristics and outcomes of patients who self-extubate from ventilatory support： a case-control study. Chest，1997 ，112： 1317～1323.

3 Mion LC. Establishing alternatives to physical restraints in the acute care setting： a conceptual framework to assist nurses' decision making. AACN Clin Issues，1996，7： 592～602.

4 Moons P， Sels K， De Becker W， et al. Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients. Intensive Care Med，2004，30： 1348～1355.

5 Arbour R， Waterhouse J， Seckel MA， et al. Correlation between the Sedation-Agitation Scale and the Bispectral Index in ventilated patients in the intensive care unit. Heart Lung. 2009 38： 336～345.

6 Brandl KM， Langley KA， Riker RR， et al. Confirming the reliability of the sedation-agitation scale administered by ICU nurses without experience in its use. Pharmacotherapy，2001，21： 431～436.

7 Ramsay MA， Savege TM， Simpson BR， et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J， 1974 ，2（5920）： 656～659.

8 張川，李孝錦，李曉玉等BIS監(jiān)測在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)中的價(jià)值， 華西醫(yī)學(xué)，2008，23（1）：41～42.

9 Qadeer MA， Vargo JJ，Patel S，et al. Bispectral index monitoring of conscious sedation with combination of meperidine and midazolamduring endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol， 2008，6（1）： 102～108.

530021 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科