孫璐 沈凱 金中高

低強(qiáng)化不典型肝癌的CT表現(xiàn)分析

孫璐 沈凱 金中高

目的 探討低強(qiáng)化不典型肝癌的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷價(jià)值。方法 回顧性分析低強(qiáng)化不典型肝癌10例CT表現(xiàn)特征。結(jié)果 低強(qiáng)化不典型肝癌10例中單結(jié)節(jié)型肝癌9例，直徑范圍1.8～3.4cm，平均2.5cm；為多發(fā)結(jié)節(jié)1例，最大病灶直徑約6.8cm，并見一枚瘤灶內(nèi)出血。10例在平掃時(shí)均呈低-略低密度，邊界清楚或不清楚。增強(qiáng)后，其中3例在動(dòng)脈期及門脈期、延遲期均為低密度。4例動(dòng)脈期呈等-稍高密度，門脈期、延遲期呈低密度。1例動(dòng)脈期未見明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈輕中度、漸進(jìn)性強(qiáng)化，以延遲期強(qiáng)化稍明顯。2例動(dòng)脈期呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化或點(diǎn)狀強(qiáng)化，門脈期及延遲期仍有持續(xù)強(qiáng)化。2例在第一次增強(qiáng)后病灶未見明顯強(qiáng)化，但3d后再次行大劑量增強(qiáng)，增加動(dòng)脈早期掃描，動(dòng)脈早期顯示腫瘤邊緣區(qū)出現(xiàn)環(huán)形或點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，其強(qiáng)化灶密度稍高于周圍正常肝組織。結(jié)論 低強(qiáng)化不典型肝癌強(qiáng)化模式不同于常見肝癌，熟悉其CT增強(qiáng)特點(diǎn)有助于作出正確的診斷并減少誤診。

肝癌 不典型 低強(qiáng)化 CT

原發(fā)性肝癌在我國(guó)是常見的惡性腫瘤，具有典型的CT增強(qiáng)特征，為此診斷和鑒別診斷并不困難，但部分病理證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的病例，不具備典型的CT表現(xiàn)特征，本文回顧分析10例動(dòng)脈期、靜脈期均表現(xiàn)為低強(qiáng)化的不典型肝癌，并作總結(jié)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者10例，男8例，女2例；年齡53～67歲，平均年齡57.6歲。均以消化道癥狀首診，包括上腹部不適4例、腹痛、腹脹5例、黃疸1例。乙型肝炎、肝硬化病史8例。實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白（AFP）陽性7例。9例有手術(shù)病理資料，1例經(jīng)介入診斷、治療證實(shí)。

1.2檢查方法 采用GE公司16層lightspeet CT，NEMOTO高壓注射器?；颊咴跈z查當(dāng)日清晨空腹，均行平掃及Ⅲ期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描條件：120KV，330mA，0.8s層厚5mm，螺距1.375，掃描時(shí)患者仰臥位，先從膈面開始上腹部平掃再作Ⅲ期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使用非離子型對(duì)比劑歐乃派克，濃度350mg/ml，劑量1.5ml/kg。經(jīng)肘靜脈注入造影劑，注射流率2.6～3.0ml/s，動(dòng)脈期、門脈期、延遲期掃描時(shí)間窗分別為25～28s、60～65s和160s，掃描層厚5mm。

2　結(jié)果

低強(qiáng)化肝癌10例，其中單結(jié)節(jié)型肝癌9例，病灶直徑1.8～3.4cm，平均2.5cm；多發(fā)結(jié)節(jié)1例，最大病灶為直徑約6.8cm，并見一枚瘤灶內(nèi)出血。10例在平掃時(shí)均呈低-略低密度，4例邊界清楚，6例邊界不清楚。行常規(guī)增強(qiáng)CT檢查，其中3例在動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門脈期、延遲期仍可見輕度持續(xù)強(qiáng)化，但Ⅲ期均為低密度（見圖1）。4例動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，呈等-稍高密度，門脈期、延遲期呈低密度，強(qiáng)化曲線仍符合“速升速降型”（見圖2）。1例動(dòng)脈期未見明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈輕中度、漸進(jìn)性強(qiáng)化，以延遲期強(qiáng)化稍明顯。2例動(dòng)脈期呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化或點(diǎn)狀強(qiáng)化，門脈期及延遲期仍有持續(xù)強(qiáng)化（見圖3）。增強(qiáng)后瘤灶內(nèi)密度均勻6例，瘤灶內(nèi)密度不均勻4例。2例在第一次增強(qiáng)后病灶未見明顯強(qiáng)化，但3d后再次行大劑量增強(qiáng)掃描，增加動(dòng)脈早期掃描，動(dòng)脈早期腫瘤邊緣區(qū)出現(xiàn)環(huán)形或點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，其強(qiáng)化密度稍高于周圍正常肝組織。

圖1　肝臟Ⅷ段肝癌 A CT平掃圖像 病灶呈低密度，邊緣欠清晰，CT值約43Hu；B 動(dòng)脈期圖像 病灶呈輕度強(qiáng)化，但仍呈低密度，邊界更模糊，CT值約57Hu；C、D 門脈期、延遲期圖像 病灶邊界逐漸清晰，呈低密度，CT值分別約81Hu、86Hu。

圖2　肝臟Ⅰ段肝癌 A CT平掃圖像：病灶呈等密度，邊界不清，CT值約54Hu。B 動(dòng)脈期圖像：病灶呈斑點(diǎn)狀輕度強(qiáng)化，呈等-稍高密度，強(qiáng)化處粗略側(cè)的CT值約92Hu。C、D 門脈期、延遲期圖像：病灶密度下降，CT值約73Hu、67Hu，強(qiáng)化曲線仍符合“速升速降”型。

圖3　肝臟多發(fā)肝癌 A CT平掃圖像：肝內(nèi)多發(fā)低密度占位，邊界尚清晰。B 動(dòng)脈期圖像：病灶呈邊緣強(qiáng)化，內(nèi)部輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，病灶仍呈低密度，并見斑片狀更低密度區(qū)。C、D 門脈期、延遲期圖像：病灶內(nèi)部仍有輕度強(qiáng)化。

3　討論

肝細(xì)胞肝癌是臨床最常見的肝內(nèi)惡性腫瘤，腹部B超檢查、CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)病灶，作出診斷。但由于肝癌病理復(fù)雜，注射造影劑的表現(xiàn)呈多樣化，少數(shù)肝癌特別是小肝癌呈動(dòng)脈期低強(qiáng)化，易誤診。大部分肝細(xì)胞肝癌［1］血供豐富，主要由肝動(dòng)脈供血，而肝實(shí)質(zhì)主要由門靜脈供血，在肝動(dòng)脈期進(jìn)行掃描，腫瘤與正常肝組織之間形成密度差異，腫瘤呈高密度，門靜脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)高峰，而腫瘤病灶密度下降，延遲期病灶密度進(jìn)一步下降，呈“速升速降型”強(qiáng)化曲線，較易診斷。但部分肝癌因其血供、肝組織背景及病理成分的不同CTⅢ期增強(qiáng)表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)為動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化或低強(qiáng)化。低強(qiáng)化肝癌的不同強(qiáng)化模式與病理對(duì)照分析主要存在以下幾種原因［2］：（1）腫瘤病灶內(nèi)缺血，動(dòng)脈期病灶僅輕度強(qiáng)化，但門脈期和延遲期強(qiáng)化下降，其強(qiáng)化曲線仍屬“速升速降型”。（2）腫瘤屬?gòu)浡透渭?xì)胞肝癌，本型瘤灶內(nèi)的腫瘤性血竇與瘤旁肝組織的血竇相通，來自肝竇的門靜脈血，稀釋了血竇內(nèi)含碘的肝動(dòng)脈血，故動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化不明顯。（3）部分非典型肝癌動(dòng)脈供血不豐富。（4）病灶含纖維成分較多，因此早期無強(qiáng)化，或輕度至中度強(qiáng)化，而門脈期和延遲期仍可見到持續(xù)強(qiáng)化。（5）病灶內(nèi)廣泛壞死、出血、囊性變、脂肪變及透明細(xì)胞變，而這些病理成分均不強(qiáng)化。另外肝本身密度差別、內(nèi)臟血供變異亦會(huì)對(duì)病灶強(qiáng)化產(chǎn)生影響［3］。如無其他CT表現(xiàn)，低強(qiáng)化肝癌診斷較困難。在診斷中應(yīng)主要與炎性假瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝內(nèi)原發(fā)淋巴瘤、肝硬化再生結(jié)節(jié)相鑒別。

炎性假瘤是一種以纖維結(jié)締組織增生伴大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的局灶型增生性疾病。CT平掃病灶呈單發(fā)低密度，形態(tài)多樣，主要為圓形及類圓形，病灶強(qiáng)化［4，5］主要以門脈期及延遲期強(qiáng)化為主，大部分病灶有不同程度強(qiáng)化表現(xiàn)，以病灶周圍部分環(huán)形強(qiáng)化（暈征）、病灶中心結(jié)節(jié)狀或纖維條索狀強(qiáng)化（分隔征）以及門靜脈穿行病灶（掛果征）具有一定特征性。另外，雖然同樣為動(dòng)脈期、門脈期低密度病灶，但炎性假瘤常表現(xiàn)為均勻性低強(qiáng)化，缺乏低密度灶內(nèi)更低密度區(qū)，同時(shí)，炎性假瘤病灶周圍可出現(xiàn)楔形與小片狀強(qiáng)化帶，肝癌一般無此種表現(xiàn)。

肝轉(zhuǎn)移性腫瘤平掃大多數(shù)為低密度，增強(qiáng)后有多種表現(xiàn)：（1）動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化不明顯，門脈期、延遲期病灶實(shí)性部分強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)，多數(shù)轉(zhuǎn)移灶為此種轉(zhuǎn)移方式。（2）動(dòng)脈期病灶部分強(qiáng)化或整個(gè)強(qiáng)化，門脈期表現(xiàn)為低密度。（3）轉(zhuǎn)移灶呈囊樣病灶，增強(qiáng)后表現(xiàn)為囊壁厚薄不均。（4）轉(zhuǎn)移灶呈“牛眼征”改變。前兩種類型需與低強(qiáng)化肝癌鑒別，通常轉(zhuǎn)移性腫瘤有原發(fā)腫瘤病史，CEA可升高，但AFP正常，無肝硬化病史，病灶常為多發(fā)、大小不一，分布散在。

肝內(nèi)原發(fā)淋巴瘤增強(qiáng)CT顯示瘤灶輕度強(qiáng)化，但強(qiáng)化后密度仍低于正常肝組織，需與低強(qiáng)化肝癌相鑒別。兩者不同點(diǎn)在于淋巴瘤常為多發(fā)病灶，病灶在平掃及增強(qiáng)后邊界均較清楚，瘤內(nèi)無壞死而成均勻低密度。低強(qiáng)化肝癌以單發(fā)多見，病灶邊界多不清楚，因其內(nèi)發(fā)生壞死、出血、囊變等，病灶密度可不均勻。肝再生結(jié)節(jié)與低強(qiáng)化肝癌鑒別有一定困難。低強(qiáng)化肝癌強(qiáng)化模式與周圍正常肝組織存在差別，而再生結(jié)節(jié)常顯示正常肝組織的強(qiáng)化模式。MRI檢查對(duì)兩者的鑒別極具價(jià)值。

1 韋菊臨，覃志龍.小肝癌的不典型CT表現(xiàn)及鑒別診斷.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25（12）：1375.

2 梁長(zhǎng)虹.肝臟疾病CT診斷.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.91～98.

3 Matsui O，Kadoya M，Kameyama T，et al.Benign and malignant modules in Cimhotic livers：distinction based on blood supply. Radioloy，1997，178：493～497.

4 何卓凱，許乙凱.肝炎性假瘤16層螺旋CT表現(xiàn)分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26（1）：46.

5 裴廣華，湯小華.肝臟炎性假瘤（附6例報(bào)告）.中國(guó)綜合臨床，2003，5（19）：451～456.

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