陳敏 黃鐵軍 魏明輝

刺激狀態(tài)血清Tg在分化型甲狀腺癌的預(yù)測意義

陳敏 黃鐵軍 魏明輝

目的 探討131I 治療前刺激狀態(tài)甲狀腺球蛋白（Tg）在分化型甲狀腺癌（DTC）患者中復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析分化型甲狀腺癌接受甲狀腺全切/次全切術(shù)后患者135例，用131I清除殘余甲狀腺組織及轉(zhuǎn)移灶前檢測血清Tg并行131I 全身掃描（131I-WBS），按照血清Tg水平≤2μg/L、2～10μg/L和≥10μg/L分為3組。結(jié)果 135例甲狀腺癌患者中，56例血清Tg≤2μg/L（4例131I -WBS陽性）、44例血清Tg在2～10μg/L（5例131I-WBS陽性），35例血清Tg≥10μg/L（28例131I-WBS陽性）；經(jīng)病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，其中13例血清Tg≥10μg/L，血清Tg≤2μg/L和2-10μg/L各2例；肺轉(zhuǎn)移3例，Tg均＞10μg/L。結(jié)論 刺激狀態(tài)血清Tg在分化型甲狀腺癌術(shù)后的監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中有重要的臨床價(jià)值，但應(yīng)結(jié)合131I-WBS、頸部B超等檢查作出準(zhǔn)確判斷。

刺激狀態(tài)甲狀腺球蛋白131I全身顯像 分化型甲狀腺癌

甲狀腺癌在全世界的發(fā)病呈上升趨勢。甲狀腺癌治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后放射碘（131I）治療常用于分化型的甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的治療中。甲狀腺球蛋白是合成甲狀腺激素的前體蛋白，是判斷體內(nèi)甲狀腺組織及腫瘤的重要標(biāo)志物。本文回顧性分析大劑量131I治療前刺激狀態(tài)下血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平，評估其對甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)預(yù)測價(jià)值。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2011年1月至2013年12月本院行甲狀腺全切/次全切的甲狀腺癌患者135例，術(shù)后病理檢查均為分化型甲狀腺癌（DTC），隨后行131I治療。排除：甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性患者，其中男43例，女92例；年齡18～72歲，平均年齡37歲。病理類型中乳頭狀癌118例、濾泡狀癌17例；伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例、肺轉(zhuǎn)移3例。

1.2治療方法 所有患者在停用L-T4后4～6周行大劑量131I治療，去除殘留甲狀腺組織，治療前避免應(yīng)用含碘藥物及食物，使血清TSH＞30mU/L，服用清除甲狀腺組織藥物前同時(shí)檢測TSH刺激狀態(tài)下血清Tg、TgAb及TSH值，并行頸部B超和131I全身掃描；TSH刺激狀態(tài)下甲狀腺攝131I率＜1%、131I-WBS圖像無甲狀腺組織攝取者確認(rèn)為已清除全部甲狀腺組織，對于TSH刺激狀態(tài)下Tg陰性、頸部B超檢查無異常發(fā)現(xiàn)及131I-WBS檢查無異常攝取者予以恢復(fù)服用L-T4；對于TSH刺激狀態(tài)下Tg陽性、頸部B超或131I-WBS檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行淸除病灶治療，效果不佳者請外科協(xié)助再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有患者均隨訪＞半年。

1.3Tg檢測 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測TSH刺激狀態(tài)下血清Tg、TgAb及TSH水平，儀器為西門子公司ADVIA化學(xué)發(fā)光檢測儀，試劑盒購自西門子公司。根據(jù)血清Tg水平將患者分為3組，組1血清Tg水平≤2μg/L，組2血清Tg水平2～10μg/L，組3血清Tg水平≥10μg/L，設(shè)定組1為陰性，組2、組3為陽性。

1.4131I-WBS顯像 檢查儀器為西門子公司生產(chǎn)的Symbia SPECT/CT，口服診斷劑量131I 180MBq（5mCi）后進(jìn)行全身前、后WBS，必要時(shí)加做局部或側(cè)位掃描。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件。χ2檢驗(yàn)分析不同Tg水平組131I-WBS檢查的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后刺激狀態(tài)Tg水平≤2μg/L、2～10μg/L及≥10μg/L組分別有56例（41.5%）、44例（32.6%）、35例（25.9%）。三組間131I-WBS檢測陽性的患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見表1）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)手術(shù)病理檢查確診17例，其中Tg≤2μg/L組2例、Tg2～10μg/L組2例、Tg≥10μg/L組13例；出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移3例，Tg均≥10μg/L。

表1　Tg水平不同分組的Dx-WBS檢查結(jié)果比較［n（%）］

3　討論

DTC尤其是＜45歲且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后良好。手術(shù)加術(shù)后131I清除殘余甲狀腺組織是目前常用的治療手段。在甲狀腺激素抑制治療中，5%～20%的DTC患者在術(shù)后20～25年仍會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。早期發(fā)現(xiàn)DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移并給予及時(shí)的治療，可以明顯降低DTC患者的病死率。Tg是一種糖蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生，正常情況下Tg儲(chǔ)存在濾泡細(xì)胞內(nèi)，只有微量溢出至血液中。DTC患者甲狀腺經(jīng)手術(shù)切除和131I清除甲狀腺組織治療后，血中的Tg應(yīng)完全消失或處于極低水平；當(dāng)Tg水平升高提示DTC復(fù)發(fā)或體內(nèi)存在DTC轉(zhuǎn)移灶，因此甲狀腺全切后血清甲狀腺球蛋白的水平用于監(jiān)測殘余或復(fù)發(fā)的癌組織。

對于131I治療前刺激狀態(tài)Tg的預(yù)測意義目前尚存在爭論，研究認(rèn)為刺激狀態(tài)Tg在較多疾病中會(huì)出現(xiàn)升高，因而作為對甲狀腺癌不敏感的非特異性指標(biāo)，臨床意義不大，僅對甲狀腺全切術(shù)后出現(xiàn)低Tg水平有陰性預(yù)測意義［2］。近年來研究表明［3～5］，甲狀腺癌術(shù)后首次131I治療前刺激狀態(tài)Tg水平對于甲狀腺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移也有著重要的指示作用，且對清除甲狀腺組織治療的效果有一定的預(yù)測意義。本資料中按刺激狀態(tài)下Tg水平分為3組，各組間131I-WBS檢查陽性的患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明刺激狀態(tài)下Tg水平仍有一定的預(yù)測意義，與上述研究結(jié)果符合。但由于Tg水平受很多因素影響，如TSH水平、殘余甲狀腺及腫瘤的存在、腫瘤的病理分級(jí)及TgAb水平等，其復(fù)發(fā)監(jiān)測作用有一定局限性。如本資料中Tg≤2μg/L組中4例患者出現(xiàn)DsWBS檢查陽性，其中2例患者經(jīng)頸部B超檢查及手術(shù)病理檢查發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明血清Tg陰性并不能排除甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，分析其原因可能為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或低分化癌的檢測敏感性較低、轉(zhuǎn)移灶過小不足以分泌足量的Tg等因素有關(guān)［6，7］。

對于甲狀腺癌出現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的監(jiān)測目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，單純的131I-WBS無法顯示頸部小的組織轉(zhuǎn)移灶；雖然頸部超聲檢查是發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)比較敏感的檢測技術(shù)，但該項(xiàng)技術(shù)依賴于操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)［8］；且全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的檢測仍需采用131I-WBS。因此，結(jié)合采用131I-WBS、頸部超聲及刺激狀態(tài)Tg水平檢測的診斷價(jià)值高于單純采用刺激狀態(tài)Tg水平檢測或頸部超聲檢查。本資料中，少數(shù)患者其Tg水平維持在高水平，而131I-WBS、頸部超聲及CT檢查均未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，原因不明，分析其原因可能與放射治療導(dǎo)致甲狀腺組織受損引起抗原釋放或轉(zhuǎn)移灶微小，目前檢測手段尚不足以檢出等因素有關(guān)，目前尚在進(jìn)一步隨訪中。

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