浦國(guó)明 王寶 許玲英

急性闌尾炎闌尾腔內(nèi)分泌物病原菌分布及藥物敏感性分析

浦國(guó)明 王寶 許玲英

目的 分析闌尾腔內(nèi)分泌物中病原菌的分布及藥物敏感性，為臨床圍術(shù)期合理選擇抗菌藥物提供參考和建議。方法 選取2013年1至10月631例闌尾炎患者的闌尾腔內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，并給予統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 631例闌尾標(biāo)本腔內(nèi)分泌物檢出病原菌460例，陽(yáng)性率72.90%，共檢出病原菌29種581株，主要以革蘭陰性菌為主，排前3位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌。大腸埃希菌病株中，經(jīng)鑒定產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占61.41%，占全部病例的55.22%。結(jié)論 革蘭陰性菌為闌尾炎的主要條件致病菌，特別是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌已經(jīng)成為闌尾炎的主要致病菌，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)病原菌的檢測(cè)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，在治療時(shí)應(yīng)選擇使用碳青霉烯類(lèi)或β2內(nèi)酰胺類(lèi)/β2內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等敏感抗菌藥物。

闌尾炎 腔內(nèi)分泌物 細(xì)菌培養(yǎng) 藥物敏感實(shí)驗(yàn)

闌尾炎是普外科的常見(jiàn)病，亦是基層醫(yī)院常見(jiàn)多發(fā)病，多在基層醫(yī)院手術(shù)治療而痊愈。闌尾炎最常見(jiàn)的致病因素是闌尾管腔阻塞致上皮完整性破壞，闌尾腔內(nèi)細(xì)菌逆行感染所導(dǎo)致的急性細(xì)菌性感染［1］。本文回顧性分析2013年1至10月本院631例闌尾炎患者闌尾腔內(nèi)分泌物的病原菌分布特點(diǎn)及常用藥物敏感性，了解在急性闌尾炎患者中常見(jiàn)的致病菌，為臨床圍手術(shù)期合理經(jīng)驗(yàn)用藥提供可靠依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 631例闌尾腔內(nèi)分泌物標(biāo)本中男307例，女324例；年齡5～89歲，平均45.86歲。

1.2儀器與試劑 法國(guó)梅里埃公司VITEK2 compact全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定藥敏分析儀及配套的細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡。G-桿菌采用GN鑒定卡和ASTGN（13卡）藥敏卡，G+球菌采用GP鑒定卡和ASTGP藥敏卡。平板采用貝瑞特血平板和巧克力平板。

1.3方法 （1）標(biāo)本的采集：手術(shù)切除闌尾后，立即切開(kāi)闌尾體腔，采用生理鹽水濕潤(rùn)后的無(wú)菌棉簽在闌尾黏膜表面滾動(dòng)采集闌尾腔內(nèi)分泌物，采集后迅速送細(xì)菌室培養(yǎng)。（2）培養(yǎng)方法：標(biāo)本常規(guī)接種于血平板、巧克力平板培養(yǎng)基，經(jīng)37℃，18～24h培養(yǎng)，若有病原菌生長(zhǎng)，分離可疑菌落做革蘭染色和氧化酶、過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)，經(jīng)初步鑒定和分純后，進(jìn)行菌株鑒定和相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1標(biāo)本送檢率 2013年1至10月共行闌尾切除手術(shù)645例，以急性闌尾炎為主，送檢標(biāo)本631例，送檢率97.83%。

2.2病原菌分布 631例標(biāo)本經(jīng)常規(guī)培養(yǎng)陽(yáng)性460例，陽(yáng)性率72.90%。檢出29種581株病原菌。細(xì)菌以革蘭陰性桿菌為主，占比96.21%，主要為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌、睪丸酮叢毛單胞菌、銅綠假單胞菌、奇異變形菌。

2.3前三位革蘭陰性菌藥物敏感試驗(yàn)細(xì)菌耐藥情況 見(jiàn)表1。

表1　前三位革蘭陰性桿菌對(duì)常用藥物的耐藥率（%）

2.4厭氧菌培養(yǎng)和送檢率 在460例闌尾腔內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果患者中，同期送厭氧菌培養(yǎng)368例，厭氧送檢率為80%，無(wú)陽(yáng)性厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果。

3　討論

本組送檢631例標(biāo)本中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性460例，陽(yáng)性率72.90%。從460例陽(yáng)性標(biāo)本中共分離出581株病原菌。在細(xì)菌分類(lèi)方面，革蘭陰性菌占比96.21%，其構(gòu)成中大腸埃希菌為最主要致病菌，占全部陰性菌的73.70%，其次為肺炎克雷伯單胞菌和睪丸酮叢單胞菌，分別占陰性菌總數(shù)的6.98%和6.80%。本組資料表現(xiàn)出的突出特點(diǎn)是大腸埃希菌培養(yǎng)陽(yáng)性病株中經(jīng)鑒定產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽(yáng)性率高達(dá)61.41%；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌患者數(shù)占全部病例的55.22%。同時(shí)亦有產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染病例的出現(xiàn)。革蘭陽(yáng)性菌感染占比較少，僅3.79%。

本資料藥物敏感實(shí)驗(yàn)顯示，在主要致病菌革蘭陰性菌病株中，以氨芐西林為代表的青霉素類(lèi)，表現(xiàn)出超高的耐藥率，敏感性較差；同時(shí)以頭孢曲松為代表的三代頭孢亦有較高的耐藥率，因此臨床選擇治療時(shí)需要避免該類(lèi)藥物的使用，避免術(shù)后感染并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時(shí)，碳青霉烯類(lèi)或β2內(nèi)酰胺類(lèi)/β2內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑對(duì)于治療具有較高的敏感性，耐藥率較低。另外，體外藥敏結(jié)果顯示，頭霉素類(lèi)抗菌藥物，敏感性較高，與以往此類(lèi)藥物使用較少有關(guān)，是臨床治療時(shí)值得選擇的性?xún)r(jià)比較高的藥物。

外科感染多為需氧菌和厭氧菌的混合感染［2］，在闌尾炎中，厭氧菌感染高達(dá)98%。因此在厭氧菌對(duì)常用抗厭氧菌藥物甲硝唑敏感性較高的情況下，有建議不常規(guī)做厭氧培養(yǎng)［3］，僅常規(guī)抗厭氧治療。本組送檢厭氧培養(yǎng)病例368例，送檢率80%，無(wú)陽(yáng)性厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果，且同期在治療中發(fā)現(xiàn)，未使用抗厭氧菌藥物治療的患者（占37.68%），亦未出現(xiàn)厭氧菌感染的表現(xiàn)，因此作者認(rèn)為，是否通過(guò)手術(shù)暴露的過(guò)程，起到抑制厭氧菌感染的效果。

本資料中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在本地區(qū)人群中的感染率已明顯高于上世紀(jì)90年代底的34%［4］，也高于陳益明等［5］報(bào)道的28.3%，而產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行，其中60%發(fā)生在大型醫(yī)院，特別是教學(xué)醫(yī)院［6］。不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓钱a(chǎn)ESBLs細(xì)菌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，包括不必要的延長(zhǎng)抗菌藥物治療、不恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量、不合理的給藥劑型、錯(cuò)誤的給藥時(shí)間以及不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療等［6］。第三代頭孢菌素經(jīng)驗(yàn)性用藥可導(dǎo)致更多產(chǎn)ESBLs細(xì)菌出現(xiàn)，從而引起產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的流行［6］。而本組闌尾炎病例感染均是院外感染，揭示社會(huì)人群在抗菌藥物使用上存在一定的自由性和隨意性；同時(shí)，是否存在其他如飲食攝入等隱性途徑可以使抗菌藥物進(jìn)入人體，導(dǎo)致人體自身產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的產(chǎn)生和寄居。因此提示在經(jīng)驗(yàn)性治療闌尾炎選擇抗菌藥物時(shí)，如短期內(nèi)效果不佳，則需考慮產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的可能，應(yīng)果斷改用碳青霉烯類(lèi)或β2內(nèi)酰胺類(lèi)/β2內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等敏感抗菌藥物治療，從而避免更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥產(chǎn)生。

1 鄭樹(shù)森.外科學(xué) .第2版.北京：高等教育出版社，2012：573～576.

2 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.123.

3 孫杰，楊群慶，張偉.急性闌尾炎細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) .同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，2（33）：95～98.

4 俞云松.超廣譜B-內(nèi)酰胺酶研究進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，9（86）：641～644.

5 陳益明，上官中校，黃孟啟，等.急性闌尾炎患者膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性 .中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，1（16）：118～120.

6 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2010，2（4）：207～214.

314300 浙江省海鹽縣人民醫(yī)院