三地普（Sandeep Kasaraneni） 黃春輝 廖莉 趙小瑜★

臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡的療效觀察

三地普（Sandeep Kasaraneni） 黃春輝 廖莉 趙小瑜★

目的 觀察臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡的療效。方法 骶尾部壓瘡患者12例，術前采用超聲多普勒血管探測儀定位臀上動脈的皮膚穿支，依據穿支位置設計穿支皮瓣，游離穿支皮瓣，向擴創(chuàng)后的壓瘡區(qū)推進，修復壓瘡。供瓣區(qū)減張縫合，或行皮膚移植。結果 12例患者中皮瓣局部壞死1例，延遲愈合，其余均存活良好，壓瘡得以修復。結論 臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡，損傷小，操作相對簡單，預后好，供瓣區(qū)大多數不需要皮膚移植，值得臨床推廣應用。

臀上動脈穿支 皮瓣修復 壓瘡

2013年1月至2015年1月作者應用臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡12例，療效滿意，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者12例，其中男7例，女5例；年齡15～65歲，平均年齡（40.42±14.40）歲。壓瘡形成原因均因患者長期臥床，骶尾部皮膚受壓缺血壞死所致。其中10例患者因外傷截癱，2例患者因脊髓腫瘤致截癱而長期臥床。壓瘡面積9～81cm2，平均（54.46±23.78）cm2?；颊呤中g前均有不同程度的貧血和低蛋白血癥，壓瘡創(chuàng)面有壞死組織及感染跡象。

1.2手術方法 患者手術前貧血及低蛋白血癥予以糾正，壓瘡創(chuàng)面每日清創(chuàng)、更換敷料以控制感染，保持清潔。手術時氣管內插管全麻后取俯臥位，用超聲多普勒血管探測儀探測臀上動脈穿支并標記，按照標記的臀上動脈穿支位置及壓瘡的大小和形狀設計皮瓣，皮瓣設計成三角形。如壓瘡較大，一側皮瓣無法修復，可設計雙側皮瓣，同時向中間推進。壓瘡創(chuàng)面首先進行擴創(chuàng)，徹底清除壓瘡內及周圍不健康組織及肉芽組織，充分沖洗，徹底止血。然后進行皮瓣分離，銳性分離皮膚及皮下組織達肌膜，利用顯微器械在肌膜上分離皮瓣，小心保護好臀上動脈皮膚穿支束。找到該動脈穿支束后可以在肌膜上徹底游離皮瓣與臀部肌肉的其他聯系。向壓瘡創(chuàng)面推移，覆蓋壓瘡。術中如發(fā)現皮瓣的移動度不夠，達不到覆蓋壓瘡創(chuàng)面，可以在臀上動脈穿支束穿出肌間隙的位置繼續(xù)向下游離穿支束，直至穿支從臀上動脈分出處［1］。如切取雙側穿支皮瓣，方法與對側相同。徹底止血，觀察皮瓣血運，如皮瓣血運良好，用可吸收縫線將穿支皮瓣逐點（縱橫間隔1.5cm）縫合固定于擴創(chuàng)后的壓瘡創(chuàng)面上。供瓣區(qū)周邊于深筋膜層潛行分離、松解減張，然后與穿支皮瓣分層縫合。大多數供瓣區(qū)均能縫合，本資料中有2例患者供瓣區(qū)不能完全縫合，予以皮片移植。皮瓣下放置負壓引流，柔軟敷料覆蓋，腹帶加壓包扎。負壓引流一般在1周左右無引流液流出后予以拔除，腹帶加壓包扎一般在拆除縫線后1周前后停用。

2　結果

12例患者中1例臀上動脈穿支皮瓣有局部壞死，延遲愈合。其余患者均愈合良好，手術后10d拆除縫線。所有患者經＞2個月隨訪，創(chuàng)面愈合良好。見圖1。

圖1　雙側臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部壓瘡

3　討論

壓瘡是由于人體皮膚軟組織長時間受壓而導致的缺血壞死、潰爛，常見于癱瘓而長期臥床的患者，以骶尾、坐骨結節(jié)和股骨大轉子骨突部位多見。壓瘡不僅導致皮膚壞死，還常累及皮下組織、肌肉、韌帶，直達骨骼。如未及時診療護理，可因感染而危及生命［2，3］。對于有骨骼暴露的壓瘡修復必須采用皮瓣覆蓋的方法，以往均采用旋轉皮瓣。旋轉皮瓣形成的創(chuàng)面較大，對患者的損傷也大，供瓣區(qū)均需要皮膚移植，且旋轉皮瓣從供瓣區(qū)到受區(qū)距離遠，皮瓣容易產生血運障礙、壞死［4，5］。

皮瓣與創(chuàng)面之間愈合不良是壓瘡修復手術常見并發(fā)癥，表現為皮瓣下死腔形成，繼而感染或縫合傷口裂開。因此皮瓣與創(chuàng)面之間、皮瓣與創(chuàng)面邊緣的縫合必須嚴密、不留死腔，同時不能有太大張力。術后的包扎固定也很重要，其能避免因患者體位改變時導致對皮瓣的牽拉損傷。保持皮瓣溫度，減少滲液及阻止周圍環(huán)境對手術區(qū)的污染?；颊郀I養(yǎng)狀況也是影響術后皮瓣愈合的一個重要因素，壓瘡患者常有不同程度的貧血和低蛋白血癥，術前術后均應予矯正。

穿支皮瓣的技術應用于臨床，使以前修復比較困難的創(chuàng)面簡單化，減輕對患者的損傷。臀上動脈從髂內動脈分出，從梨狀肌上緣穿出至臀部，分為淺、深兩支，淺支繼續(xù)走行營養(yǎng)臀肌的上部及其上的脂肪和皮膚，分布至臀大肌上部，深支行走于臀中肌和髂骨之間。隨著股骨的輕度屈曲內旋，從髂嵴后上方到股骨大轉子后上角畫一條直線，臀上動脈在坐骨大孔上部的出口相當于這條直線的中上1/3交界處。穿支血管即從該處發(fā)出，平均可以找到營養(yǎng)皮膚軟組織的四條穿支血管，位置恒定［1］。以該皮膚穿支為軸心可切取10cm×10cm大小的皮瓣，這為修復骶尾部壓瘡提供了解剖學基礎。

1 Fu-Chan Wei， Samir Mardini.皮瓣與重建外科..北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.459～473.

2 徐文聯，郭濤，祝宗華.腰臀筋膜皮瓣修復骶尾部壓瘡.解剖與臨床，2011，5：373～374.

3 王光軍，李春江，封必釗.改良臀大肌肌皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡12例.實用醫(yī)學雜志，2011，27（5）：857～858.

4 Ao M，Mae O，Namba Y，Asagoe K. Perforator-based flap for coverage of lumbosacral defects. Plastic Reconstruction Surgery，1998，101（4）：987. 5 徐永清，朱躍良，李軍，等.臀上皮神經營養(yǎng)血管皮瓣轉位修復骶尾部壓瘡.中華顯微外科雜志，2011，34（1）：29～30.

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院燒傷整形外科