夏小帆

不同控制通氣模式對急性呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)的影響

夏小帆

目的 探討壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）與容量控制通氣（VC）對急性呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)和血液動力學(xué)的影響。方法 急性呼吸衰竭患者32例采用PRVC、VC模式進(jìn)行治療，比較兩組呼吸力學(xué)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鰠?shù)變化。結(jié)果 PRVC組PIP明顯低于VC組（P＜0.05），而Cst明顯高于VC組（P＜0.05），兩組在Vt、meanAP及PEEP等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在HR、MAP、CVP等血流動力學(xué)參數(shù)及pH、PaO2、PaCO2等血?dú)夥治鰠?shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 PRVC模式可明顯降低急性呼吸衰竭患者PIP，提高Cst，在防止肺氣壓傷的發(fā)生中發(fā)揮重要的臨床作用。

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 容量控制通氣 急性呼吸衰竭 呼吸力學(xué) 血液動力學(xué)

急性呼吸衰竭是一種發(fā)病率較高的急危重癥。機(jī)械通氣是治療的主要措施。治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥尚未引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視［1］。尤其是肺氣壓傷是其重要的并發(fā)癥，導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果，臨床上如何有效改善患者氧合狀態(tài)，降低呼吸氣道壓力水平，避免機(jī)械通氣過度和防治肺組織氣壓傷，已成為難以解決的問題［2］。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）是兼具壓力控制通氣和容量控制通氣（VC）特點(diǎn)的通氣作用模式，可有效避免肺組織氣壓傷的產(chǎn)生［3］。本文探討PRVC與VC模式對急性呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)和血液動力學(xué)的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年3月至2014年2月本院住院治療的急性呼吸衰竭患者32例，經(jīng)臨床癥狀體征、實(shí)驗室檢查確診，且均有機(jī)械通氣治療的指征，未合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙及其他系統(tǒng)性疾病。其中男22例，女10例；年齡39～68歲，平均年齡（54.2±15.1）歲。呼吸衰竭誘發(fā)病因為重癥肺炎12例、急性肺組織水腫8例、急性重癥胰腺炎5例、心肺大手術(shù)治療后4例、多發(fā)性外傷3例。所有患者及其家屬知情并簽署知情同意書，本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者入院后均采取抗感染，祛痰鎮(zhèn)咳，維持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡狀態(tài)等綜合治療，同時予以氣管插管和機(jī)械通氣處理，治療6～8h并保持生命體征穩(wěn)定狀態(tài)后隨機(jī)選擇PRVC或VC通氣模式進(jìn)行治療，2h后更換其他模式，分為PRVC組和VC組，均選擇一致的呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量6～8ml/kg，呼吸作用頻率16～20次/min，F(xiàn)iO240%～60%，PEEP5～8mmH2O，吸氣峰壓報警45cmH2O；更換其他通氣作用模式前后，詳細(xì)監(jiān)測和記錄呼吸力學(xué)參數(shù)（Vt、meanAP、PEEP、PIP、Cst）、血流動力學(xué)參數(shù)（HR、MAP、CVP）及血?dú)夥治鰠?shù)（pH、PaO2、PaCO2）的變化情況。

2　結(jié)果

2.1兩組患者呼吸參數(shù)比較見表1。

表1　兩組患者呼吸參數(shù)比較（x±s）

2.2兩組血流動力學(xué)及血?dú)夥治鰠?shù)比較 見表2。

表2　兩組血流動力學(xué)及血?dú)夥治鰠?shù)比較（x±s）

3　討論

機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于各種疾病所致急性呼吸衰竭的臨床治療中，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率也呈顯著性升高的趨勢。此外肺組織氣壓傷也是機(jī)械通氣治療期間極易發(fā)生的重要并發(fā)癥，其發(fā)生與吸氣峰壓（PIP）和平臺壓（Pplat）水平過高、呼吸通氣容積總量和呼氣末正壓（PEEP）水平過大等呼吸機(jī)相關(guān)因素存在著緊密的相關(guān)性。其發(fā)生機(jī)制主要為［4］：肺泡內(nèi)壓力水平過大導(dǎo)致肺泡和周圍間質(zhì)組織之間的壓力梯度明顯增大，最終使肺泡發(fā)生異常破裂現(xiàn)象。肺泡內(nèi)氣體若進(jìn)入血管外膜則形成肺間質(zhì)氣腫；進(jìn)入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔等部位，則可形成縱隔和皮下氣腫、心包和腹膜后積氣及氣胸等異常情況。其中跨肺泡壓決定壓力梯度，而PIP可對肺泡組織跨壁壓和容積產(chǎn)生重要影響作用。因此臨床上應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣作用模式，不但能改善患者臨床癥狀，還應(yīng)有效避免肺組織氣壓傷的產(chǎn)生。

VC是臨床治療各種原因所致急性呼吸衰竭患者的通氣作用模式，較多臨床研究均證實(shí)，合理運(yùn)用VC可明顯改善患者低氧血癥和高碳酸血癥等并發(fā)癥，還可有效糾正呼吸性酸中毒，具有顯著的治療效果，但臨床應(yīng)用中可出現(xiàn)肺組織氣壓傷等情況［5］。PRVC是兼具壓力控制通氣和容量控制通氣（VC）特點(diǎn)的通氣作用模式，其作用機(jī)制主要為［6］：在確保預(yù)設(shè)潮氣量的狀態(tài)下，可通過連續(xù)監(jiān)測肺組織順應(yīng)性程度和容積/壓力之間的關(guān)系，進(jìn)而反饋調(diào)節(jié)下一次機(jī)械通氣治療時的吸氣壓力水平，從而盡量降低呼吸氣道的壓力水平，以最低氣道峰壓和平均呼吸氣道壓力確保急性呼吸衰竭患者每分鐘通氣量處于穩(wěn)定狀態(tài)。PRVC模式的治療優(yōu)點(diǎn)為［7，8］：（1）自主呼吸運(yùn)動和機(jī)械通氣治療之間具有較好的協(xié)調(diào)性，可減少鎮(zhèn)靜或肌松藥物的治療劑量。（2）保持穩(wěn)定的潮氣量，從而提高患者機(jī)械通氣治療的安全性，有效避免頻繁調(diào)整吸氣壓力水平而取得恰當(dāng)?shù)某睔饬?。?）明顯降低PIP作用水平，進(jìn)而降低肺組織氣壓傷的發(fā)生率。較多研究認(rèn)為［9，10］，PRVC作用模式是一種肺保護(hù)性通氣治療，為急性呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣治療提供了安全可靠的作用模式。

1 楊雪紅，宋少俊.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣在呼吸窘迫綜合征治療中的臨床應(yīng)用.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（5）：542～543.

2 曾春野，汪偉.PRVC模式在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用.中華全科醫(yī)學(xué)， 2012，10（5）：735～736.

3 陸剛.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣在救治老年危重支氣管哮喘患者中的應(yīng)用研究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（23）：19～20.

4 廖燕玲，龍?zhí)O.壓力調(diào)節(jié)容量控制模式的應(yīng)用進(jìn)展.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（6）： 124～126.

5 李晶，徐向輝，鄒小華，等.壓力控制通氣與容量控制通氣在胸科手術(shù)單肺通氣中的比較.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（11）：1771～1773.

6 李風(fēng)茹，丁潔，高景，等.壓力和容量控制通氣在老年單肺麻醉肺保護(hù)通氣策略中的比較.山東醫(yī)藥，2009，49（40）：11～12.

7 楊陽，張靜，鄒俊.PRVC和VC（A/C）治療AECOPD呼吸衰竭時人機(jī)同步性研究.臨床肺科雜志，2007，12（4）：338～339.

8 李琳.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式對機(jī)械通氣患者氣道壓力變化的影響.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，21（3）：74～75.

9 余劍華，張民偉，陳金龍，等.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣對急性呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)的影響.中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（6）：813～814.

10 陳意飛，殷安康，郭明，等.壓力調(diào)節(jié)容量控制與容量控制用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：44～45.

430015 湖北省武漢市十一醫(yī)院呼吸內(nèi)科