劉小濤 龔泰芳 王海濤

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者低蛋白血癥的多因素分析

劉小濤 龔泰芳 王海濤

目的 探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后低蛋白血癥的影響因素。方法 回顧性分析307例人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料。按照年齡、手術(shù)時(shí)間、合并相關(guān)疾病、性別因素，分別配對(duì)分組，觀察術(shù)前與術(shù)后血清白蛋白的濃度，并行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果 年齡＞65歲，手術(shù)時(shí)間＞2d，合并相關(guān)疾病組術(shù)后血清白蛋白較術(shù)前明顯降低，與相對(duì)應(yīng)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別分類(lèi)組，均較術(shù)前降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后易并發(fā)低蛋白血癥，年齡、手術(shù)時(shí)間，合并肝硬化、腎功能不全、惡性腫瘤等對(duì)術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度有顯著影響。

人工置換術(shù) 白蛋白 低蛋白血癥 年齡 手術(shù)時(shí)間

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，老年人口數(shù)量越來(lái)越多。關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致關(guān)節(jié)疾病越來(lái)越嚴(yán)重。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高及人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)和材料的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效更穩(wěn)定可靠，更多的老年患者接受了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜，且老年患者大多合并高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，因此，術(shù)后除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)特有并發(fā)癥外，全身并發(fā)癥也多見(jiàn)。作者回顧性分析2010年2月至2013年3月人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換患者307例臨床資料，探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后低蛋白血癥的影響因素。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者307例，男127例，女180例；年齡21～89歲，平均年齡68.7歲，≤65歲103例，＞65歲204例。其中骨性關(guān)節(jié)炎102例、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎56例、股骨頸骨折65例、股骨頭壞死67例、關(guān)節(jié)置換術(shù)后（翻修患者）17例。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)207例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)64例、股骨頭置換術(shù)19例、髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)17例。合并腎功能不全14例、肝硬化失代償10例、惡性腫瘤5例。

1.2觀察指標(biāo) 各組患者術(shù)前血清白蛋白濃度及術(shù)后24h血清白蛋白濃度，術(shù)前與術(shù)后血清白蛋白濃度差值。低蛋白血癥的癥狀如全身浮腫，切口滲液等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按照年齡、手術(shù)時(shí)間、合并相關(guān)疾病、性別等因素分別配對(duì)分組，觀察各組術(shù)前與術(shù)后血清白蛋白的濃度變化值，并進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1107例患者出現(xiàn)不同程度的雙下肢凹陷性水腫（排除心源性因素，雙下肢靜脈血栓等）。15例患者出現(xiàn)全身性水腫。24例患者出現(xiàn)切口滲液及延遲愈合。6例患者發(fā)生切口感染。

2.2各組患者24h血清白蛋白濃度比較 見(jiàn)表1。

表1　各組患者24h血清白蛋白濃度比較（x±s）

3　討論

血清白蛋白是人體重要血清蛋白，占血清總蛋白的50%～60%。具有維持血清膠體滲透壓，運(yùn)輸及蛋白儲(chǔ)備等功能。低蛋白血癥導(dǎo)致水腫、肢體腫脹、切口滲液，影響患者術(shù)后功能康復(fù)。造成切口延遲愈合、不愈合，甚至切口感染。同時(shí)低蛋白血癥可以誘發(fā)患者心肺疾病及影響心肺疾病治療療效［1～4］。目前對(duì)于低蛋白血癥的治療基本達(dá)成共識(shí)，首先是治療基礎(chǔ)疾病，減少蛋白丟失，控制血糖水平等。其次是營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量飲食。最重要的是輸入人血白蛋白，迅速提高血清白蛋白濃度，維持血清滲透壓，改善患者肢體腫脹及切口滲液情況［5，6］。

3.1低蛋白血癥的影響因素 （1）年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各個(gè)重要器官功能減退。心肺功能減退，導(dǎo)致肝臟瘀血水腫，肝細(xì)胞缺氧，白蛋白合成減少。胃腸道瘀血水腫，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收減少，白蛋白合成原料缺乏，亦導(dǎo)致白蛋白合成不足。老年人由于牙齒松動(dòng)或缺失，咀嚼功能減退或喪失，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白攝入不足，常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。腎臟功能減退，蛋白質(zhì)的重吸收減少，直接導(dǎo)致蛋白由尿液丟失，造成低蛋白血癥。年齡越大，肝臟的合成能力越差，胃腸道吸收功能越差，營(yíng)養(yǎng)不良等均導(dǎo)致老年患者易發(fā)生低蛋白血癥。（2）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短主要取決于手術(shù)的難易程度，比如股骨頭置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，失血量越大，血清白蛋白直接丟失量越大。同時(shí)手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，血管通透性增加，血清白蛋白外滲至組織間液增加。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體優(yōu)先合成急性期蛋白，白蛋白的合成減少。且翻修術(shù)患者年齡較大，因此翻修術(shù)患者白蛋白丟失增加而合成能力下降，所以翻修術(shù)患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率高且病情嚴(yán)重。（3）相關(guān)疾?。菏紫仁悄I臟疾病，如慢性腎功能衰竭，腎病綜合征等，由于腎臟功能明顯減退，大量蛋白質(zhì)由尿液丟失，患者術(shù)前常已發(fā)生低蛋白血癥。其次是肝臟疾病，如肝硬化，肝炎等，常導(dǎo)致蛋白質(zhì)的肝臟合成功能顯著減退。由于腹水，胃腸道瘀血，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成原料的攝取不足。術(shù)前大多數(shù)患者血清白蛋白已降低。再次是結(jié)核病，結(jié)核菌的毒素?fù)p害肝臟及胃腸道功能，患者食欲減退，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物，造成肝腎功能損害，同時(shí)由于結(jié)核感染，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，肝臟優(yōu)先合成急性期蛋白。上述疾病已經(jīng)造成低蛋白血癥，由于術(shù)中失血，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等因素導(dǎo)致白蛋白消耗增加，術(shù)后蛋白質(zhì)減低更明顯，且臨床癥狀嚴(yán)重，難以糾正。

3.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與臨床癥狀不相符 臨床中血清白蛋白的濃度值與低蛋白血癥臨床表現(xiàn)不完全相符。部分患者血清白蛋白較低，卻無(wú)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，如全身水腫，切口大量滲出，胸腹腔積液等。而部分患者正好相反。對(duì)于輸入人血白蛋白的療效亦表現(xiàn)不同。大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)補(bǔ)充白蛋白后，臨床癥狀明顯改善。部分患者，癥狀改善不明顯。尚需要進(jìn)一步研究。

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442000湖北省十堰市太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科（劉小濤 龔泰芳）442200湖北省竹山縣人民醫(yī)院骨科（王海濤）