肖勝 簡訊★ 胡詩德 曾蜀春 王清紅

高通量血液透析和血液灌流聯(lián)合血液透析對終末期糖尿病腎病臨床療效觀察

肖勝 簡訊★ 胡詩德 曾蜀春 王清紅

目的 探討高通量血液透析（HFHD）與血液灌流聯(lián)合血液透析（HP+HD）對終末期糖尿病腎病維持性血液透析治療的臨床療效和安全性。方法 終末期糖尿病腎病患者80例，分為高通量血液透析組（HFHD）40例，血液灌流聯(lián)合血液透析組（HP+HD）40例，觀察RBC、HGB、Alb、Folate、VitB12、BUN、Cr、Cys-c、CRP、BF、PTH、β2-MG、P、FPG、PBG等指標(biāo)變化。比較兩組臨床癥狀、并發(fā)癥及不良反應(yīng)。結(jié)果 HFHD組在RBC、HGB指標(biāo)改善方面優(yōu)于HP+HD組；HP+HD組在Alb、Folate、VitB12、 CRP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、 PTH、β2-MG、P的改善方面優(yōu)于HFHD組；兩組FPG、PBG治療6個(gè)月后均有下降，HFHD組較HP+HD組下降幅度更大； HP+HD組在皮膚瘙癢癥、尿毒癥腦病等好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于HFHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 兩種血液凈化方式對終末期糖尿病腎病臨床療效均安全有效，各有優(yōu)缺點(diǎn)，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。

高通量血液透析 血液灌流 糖尿病腎病

糖尿病腎?。―N）終末期治療的重要手段為血液透析治療，普通血液透析（HD） 對小分子毒素的清除效果尚可，但中、大分子毒素在患者體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致各種并發(fā)癥較為突出。為提高該類患者的生活質(zhì)量，血液透析治療不能僅選擇低通量透析方式，應(yīng)在治療過程中根據(jù)患者實(shí)際情況選擇組合式血液凈化方式，如高通量血液透析（HFHD）、血液灌流聯(lián)合血液透析（HP+HD）等［1］。作者應(yīng)用HFHD與HD聯(lián)合HP對終末期DN維持性血液透析治療，觀察其臨床療效和安全性。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2013年6月本院終末期DN患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）做好宣教并知情同意。（2）維持性血液透析＞6個(gè)月。（3）年齡60～85歲，性別不限，體重＞48kg。（4）血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，功能良好。（5）均使用胰島素控制血糖、血糖控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：最近3個(gè)月有外傷手術(shù)史，有出血或輸血史，存在感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、凝血功能障礙、肝臟及心肺功能差、自身免疫性疾病及惡性腫瘤、以及精神疾病史。隨機(jī)分為高通量血液透析組（HFHD組）40例，男20例，女20例；平均年齡（69.8±7.6）歲。透析時(shí)間（6.6±5.5）年。血液灌流聯(lián)合血液透析組（HP+HD組）40例，男22例，女18例；平均年齡（70.2±5.2）歲。透析時(shí)間（7.2±3.4）年。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、透析時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 HFHD組治療方案為初始1次/周，5次后改為2次/月，持續(xù)6個(gè)月。HP+HD組治療方案為第1個(gè)月1次/周，第2個(gè)月1次/2周，此后1次/月，時(shí)間6個(gè)月，其余治療按常規(guī)透析治療進(jìn)行。兩組治療時(shí)間4h/次。均采用德國費(fèi)森尤斯4008-B和4008-S機(jī)器，透析器采用B1-1.6H，TS-1.6SL（東麗醫(yī)療科技青島股份有限公司）。血液灌流器選擇HA130（珠海健帆生物科技股份有限公司）。采用碳酸氫鹽透析液。透析液流速為500 ml/min，血流速度180～260 ml/min?？鼓齽┻x擇肝素鈉或低分子肝素鈉。

1.3觀察指標(biāo) 觀察6個(gè)月，HFHD組和HP+HD組的紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（Alb）、葉酸（Folate）、維生素B12（VitB12）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胱抑素-C（Cys-c）、 C反應(yīng)蛋白（CRP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甲狀旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷（P）、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PBG）治療前后變化情況及兩組治療前后臨床癥狀、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者RBC、HGB、Alb、Folate、VitB12各階段值變化比較 見表1。

2.2兩組患者CRP、TC、TG、LDL-C、HDL-C各階段值變化比較 見表2。

表1　兩組患者RBC、HGB、Alb、Folate、VitB12各階段值變化比較

表1　兩組患者RBC、HGB、Alb、Folate、VitB12各階段值變化比較

組別時(shí)間nRBC（×1012/L）HGB（g/L）Alb（g/L）Folate（ng/ml）VitB12（pg/ml）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）Cys-C（mg/L）HFHD 組治療前402.4±1.0172±10.5032.67±6.4010..2±2.20356.20±126.3026.57±5.301030.21±220.72.30±1.02治療后6個(gè)月403.4±1.12110±12.0336.8±9.2022..2±6.23565.20±86.3024.60±8.501001.20±260.203.02±0.86 HD+HP組 治療前402.2±1.0068±8.0630.80±8.5014..3±3.20365.80±96.3029.30±6.301041.20±290.302.96±0.99治療后6個(gè)月402.8±0.8296±70.0844.90±8.8032.2±2.20698.30±206.7026.73±7.101115.70±224.503.45±1.90 t值3.4587.9531.3259.6353.34712.5867.3682.965 P值0.0320.0150.0040.0180.0110.0270.0420.011

表2　兩組CRP、TC、TG、LDL-C、HDL-C各階段值變化比較

表2　兩組CRP、TC、TG、LDL-C、HDL-C各階段值變化比較

HDL-C（mmol/L）HFHD組治療前404.20±0.86 6.80±1.36 2.30±0.80 3.69±1.20 1.57±0.68治療后六月402.20±1.76 4.68±1.02 1.68±0.56 2.65±1.01 2.12±0.69 HP+HD組治療前405.36±0.58 6.58±1.74 2.68±0.96 3.08±0.69 1.65±0.88治療后六月402.72±1.64 2.92±1.57 0.95±0.92 2.34±0.99 1.67±0.99 t值6.8692.36812.5367.3957.910 P值0.0120.0170.0420.0120.011組別時(shí)間nCRP（g/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）

2.3兩組患者PTH、β2-MG、P、FPG、PBG各階段值變化比較 見表3。

表3　兩組PTH、β2-MG、P、FPG、PBG各階段值變化比較

表3　兩組PTH、β2-MG、P、FPG、PBG各階段值變化比較

PBG（mmol/L）HFHD組治療前40788.2±285.2 14.05±0.683.47±1.028.28±1.2215.98±5.36治療后六月40508.9±382.2 12.23±0.482.54±0.786.53±1.1110.98±1.93 HP+HD組治療前40790.5±582.7 15.98±0.353.54±0.697.65±0.9815.87±0.99治療后六月40312.5±138.79.29±0.582.01±0.696.74±0.9314.03±3.78 t值2.6867.6513.3254.66911.75 P值0.0130.0270.0390.0190.028組別時(shí)間nPTH（pg/ml）β2-MG（ng/ml）P（mmol/L）FPG（mmol/L）

2.4兩組患者在臨床癥狀、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等變化情況比較 見表4。

表4　兩組臨床癥狀、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等變化比較（n）

2.5兩組患者胰島素使用情況比較 見表5。

表5　兩組胰島素使用情況比較（n）

3　討論

DN為代謝性疾病引起腎小球疾病的主要病種之一，逐漸成為我國慢性腎衰竭的主要原因，Mischak等［2］研究認(rèn)為高血糖是DN發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，而高血壓、感染、營養(yǎng)不良和其他代謝紊亂如高脂血癥等，則是重要因素。慢性腎衰竭尿毒癥期有＞200種的物質(zhì)水平比正常人明顯增高，其中主要有小分子物質(zhì)：尿素、胍類、酚類、胺類等使患者處于慢性微炎癥狀態(tài)。兩組在BUN、Cr、Cys-c等毒素清除能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中分子物質(zhì)（分子量500-5000D）的儲留與尿毒癥患者的尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)，可導(dǎo)致貧血加重、心臟毒性明顯增加。大分子物質(zhì)，主要是內(nèi)分泌激素：甲狀旁腺激素、胰島素、β2-微球蛋白等毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，文獻(xiàn)［3］報(bào)道其也是造成尿毒癥患者常出現(xiàn)皮膚瘙癢癥、腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、淀粉樣變及睡眠障礙等并發(fā)癥的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

因此，依靠單一的HD不能解決這一問題，作者運(yùn)用HFHD和HP+HD兩種血液凈化方式對患者進(jìn)行有效治療。悉知，HFHD是采用高通量透析器，將血流量提高至300～450 ml/min，透析液流量為600～800 ml/min.溶質(zhì)清除尤其是中分子溶質(zhì)清除高于HD［4］。由于水和溶質(zhì)清除速率較快，低血壓和失衡綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)透析高。同時(shí)，HFHD可能造成多種營養(yǎng)物質(zhì)丟失，尤其是血清白蛋白的丟失可能促進(jìn)低血壓的發(fā)生，建議長期HFHD治療患者提高蛋白攝入量和維生素等的補(bǔ)充［4］。本資料中，HP+HD組與HFHD組比較Alb、Folate、VitB12治療后各值變化分析，顯示HFHD比HP+HD更容易導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，而在臨床工作中需給予蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道一致。

HP是指患者血液引至體外，流經(jīng)裝有固態(tài)樹脂吸附劑的血液灌流器，以吸附的方法清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性物質(zhì)，達(dá)到血液凈化的目的。樹脂吸附劑是苯乙烯/二乙烯聚合而成的大孔高分子聚合物，具有高表面積、吸附容量大、多孔、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高、吸附性能特異、生物相容性好等特點(diǎn)，可以通過樹脂吸附清除尿毒癥患者體內(nèi)的中大分子物質(zhì)［6］。研究已證明，對RBC、HGB等有一定的破壞作用，通過對兩組患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，HFHD組與HP+HD組比較RBC、HGB治療后各值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此推斷HFHD對患者貧血的改善優(yōu)于HP+HD，對紅細(xì)胞及血紅蛋白的破壞損失程度小于HP+HD。HP+HD對PTH、β2-MG、P的清除能力高于HFHD，也有文獻(xiàn)作類似報(bào)道［7，8］，這與HP的上述特點(diǎn)有密切關(guān)系。HP+HD對血脂代謝的改善優(yōu)于HFHD，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致，值得臨床參考［9］。

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2 Mischak H， Massy ZA， Jankowski J. Proteomics in uremia and renal disease. Semin Dial， 2009，22（4）：409～416.

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9 張建國，李開龍，閆振成，等.血液灌流治療高脂血癥初探.中國血液凈化，2002，1（6）：52～53.

Objective To investigate high fl ux hemedialysis（HFHD） and hemoperfusion combined with hemodialysis（HP+HD）on the clinical effi cacy and safety of end-stage diabetic nephropathy in hemodialysis. Methods 80 patients with end-stage diabetic nephropathy hemodialysis in patients with maintenance，were divided into high flux hemodialysis group （HFHD group） with 40 cases，hemoperfusion combined with hemodialysis group（HP+HD group） with 40 cases， changes in RBC，HGB，Alb，F(xiàn)olate，VitB12，BUN，Cr，Cys-c，CRP，BF，PTH，β 2-MG，P，F(xiàn)PG，PBG index were recorded and studied in each group. The improvement of clinical symptoms， complications and adverse reaction were compared in the two groups of. Results RBC，HGB were better in HFHD group than HP+HD group；Alb，F(xiàn)olate，VitB12，CRP，TC，TG，LDL-C，HDL-C，PTH，beta 2-MG，P improvement is better in HP+HD group than in HFHD group； FPG and PBG were both decreased in two groups after six months of treatment，with a more reduction in HFHD group than in HP+HD group； in pruritus uremic encephalopathy， HP+HD group was better.These differences were statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion The two kinds of blood purifi cation methods are safe and effective for end-stage diabetic nephropathy clinical curative effects. Controlling the advantages and avoiding the disadvantages of each method respectively is clinically valuable.

High fl ux hemodialysis Hemoperfusion Diabetic nephropathy

621000川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎臟病科