肖強(qiáng) 黃忠

無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效觀察

肖強(qiáng) 黃忠

目的 探討無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石的療效觀察。方法 上尿路結(jié)石患者92例隨機(jī)分為MPCNL組與PCNL組，各46例。MPCNL組采取無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，PCNL組采取傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥劑量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MPCNL組術(shù)后第1天疼痛VAS評(píng)分及使用鎮(zhèn)痛藥物劑量均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MPCNL組住院天數(shù)及住院費(fèi)用明顯少于PCNL組（P＜0.05）。結(jié)論 MPCNL治療上尿路結(jié)石與PCNL比較具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，建議在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上推廣應(yīng)用。

無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 上尿路結(jié)石 療效

上尿路結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿外科疾病，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）以微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少成為目前臨床治療上尿路結(jié)石的重要手段。傳統(tǒng)PCNL術(shù)后為促進(jìn)腎臟引流并防止尿液外滲，常在穿刺口留置腎造瘺管［1］。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高及碎石設(shè)備不斷更新，而改為留置輸尿管內(nèi)支架管（雙J管）或輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行引流［2］，即無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）。作者自2011年1月至2013年12月應(yīng)用MPCNL治療上尿道結(jié)石患者46例，療效滿意。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院收治的上尿路結(jié)石患者92例，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。所有患者均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為MPCNL組和PCNL組，各46例。MPCNL組男32例，女14例；年齡25～68歲，平均年齡（36.4±6.9）歲。其中單側(cè)結(jié)石43例（左側(cè)32例、右側(cè)11例）、雙側(cè)結(jié)石3例。結(jié)石位置：腎臟結(jié)石33例、輸尿管結(jié)石13例。結(jié)石直徑1.1～2.8cm，平均（2.32±0.58）cm。結(jié)石數(shù)量1～3個(gè)，平均（1.75±0.36）個(gè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Cr及BUN正常29例、輕度增高11例、中度增高6例。PCNL組男31例，女15例；年齡24～70歲，平均年齡（36.8±7.4）歲。其中單側(cè)結(jié)石42例（左側(cè)30例、右側(cè)12例）、雙側(cè)結(jié)石4例。結(jié)石位置：腎臟結(jié)石32例、輸尿管結(jié)石14例。結(jié)石直徑：1.2～2.9cm，平均（2.41±0.60）cm。結(jié)石數(shù)量1～3個(gè)，平均（1.72±0.34）個(gè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Cr及BUN正常28例、輕度增高12例、中度增高6例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石直徑＜3cm。（2）經(jīng)術(shù)前檢查，判斷術(shù)中需要建立1～2個(gè)穿刺通道。（3）結(jié)石分布＜2個(gè)腎盞。（4）非感染性結(jié)石或結(jié)石不伴明顯感染。（5）判斷術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠婦女。（2）伴有凝血功能障礙的患者。（3）合并重癥心、肝、腎疾患或患側(cè)腎臟解剖異常。（4）腎盂輸尿管處狹窄等遠(yuǎn)端梗阻因素。（5）合并復(fù)雜腎結(jié)石，判斷手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

1.2方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前均完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。若患者術(shù)前伴有腎功能不全，術(shù)前在X線定位下經(jīng)皮腎穿刺成功后，留置F7輸尿管行腎造瘺引流，復(fù)查腎功能直至正常后再手術(shù)治療。若患者伴有梗阻及感染現(xiàn)象，先行留置腎造瘺管進(jìn)行持續(xù)引流，并取引流液送實(shí)驗(yàn)室行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合理抗生素抗感染治療，直至細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果正常后手術(shù)。兩組患者術(shù)前均行腎臟CT檢查，確定結(jié)石的部位、數(shù)量及直徑，確定經(jīng)皮腎穿刺的具體位置。（2）手術(shù)方法 兩組患者均采用硬膜外麻醉，協(xié)助患者取截石位，在膀胱鏡下將5F輸尿管導(dǎo)管逆行置入患側(cè)腎盂內(nèi)，留置尿管引流尿液。再協(xié)助患者取俯臥位，墊高患者腹部使其腰背部拱起，保持一定張力，在B超定位下以患側(cè)腋后線第12肋下、于腋后線與肩胛下角線區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，見(jiàn)尿液流出后，先經(jīng)腎造瘺管置入0.038英寸斑馬導(dǎo)絲，持筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲方向從8F逐漸擴(kuò)張至16F完成通道擴(kuò)張，置入16F的Peel-away塑料工作鞘。將8F/9.8輸尿管硬鏡從Peel-away鞘內(nèi)置入，依次進(jìn)入腎盂、腎盞以及輸尿管上段，采用氣壓彈道法行鈥激光碎石，術(shù)中結(jié)合C型臂X線機(jī)熒屏檢測(cè)下盡量清除結(jié)石，結(jié)石碎片經(jīng)塑料鞘鉗出。術(shù)畢，PCNL組患者置入一根14F腎造瘺管并固定，MPCNL組患者輸尿管內(nèi)放置一根5F或6F雙J管，不置入腎造瘺管，直接縫合穿刺口。但如發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出血量加大，或判斷有可能殘留較大結(jié)石，繼續(xù)留置腎造瘺管。兩組患者均于術(shù)后第1天復(fù)查彩超或CT，結(jié)果無(wú)異常予術(shù)后第2天拔除腎造瘺管，如術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，可在術(shù)后3～4周拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥劑量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等；術(shù)后疼痛情況以術(shù)后第1天VAS疼痛評(píng)分評(píng)判。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后留置尿管時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后留置尿管時(shí)間比較

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后留置尿管時(shí)間比較

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后留置尿管時(shí)間（h）MPCNL組4698.9±17.638.3±5.128.7±4.8 PCNL組46101.2±16.741.2±4.327.7±4.5 t值3.922.130.54 P值＞0.05＞0.05＞0.05

2.2兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及使用鎮(zhèn)痛藥物劑量比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及使用鎮(zhèn)痛藥物劑量比較

表2　兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及使用鎮(zhèn)痛藥物劑量比較

組別n術(shù)后第1天疼痛VAS評(píng)分（分）使用鎮(zhèn)痛藥物劑量（mg）MPCNL組465.93±1.33342.8±34.6 PCNL組466.46±1.41552.7±64.7 t值5.289.13 P值＜0.05＜0.05

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.4兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表4。

表4　兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（x±s）

3　討論

目前，PCNL技術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜型腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選方法，使大部分上尿路結(jié)石患者采取微創(chuàng)手術(shù)成為可能。但PCNL術(shù)后需留置腎造瘺管，其作用包括［3］：促進(jìn)腎臟引流，降低尿液滲漏及尿囊腫形成的機(jī)會(huì)，避免術(shù)后發(fā)生感染；壓迫穿刺通道而止血，并促進(jìn)穿刺通道愈合；術(shù)后若發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石殘留需要再次行PCNL術(shù)時(shí)無(wú)需反復(fù)穿刺。但PCNL術(shù)后留置腎造瘺管的患者多伴有疼痛不適感或因牽拉造瘺管引起出血［4］，近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和無(wú)管化技術(shù)的不斷改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于MPCNL術(shù)式治療上尿路結(jié)石的臨床報(bào)道不斷增加，Istanbulluoglu［5］對(duì)45例上尿路結(jié)石患者采取MPCNL術(shù)，同時(shí)對(duì)45例對(duì)照組患者采取標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)，結(jié)果兩組患者術(shù)后出血及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；王銳等［6］對(duì)189例上尿道結(jié)石患者分別采用MPCNL及標(biāo)準(zhǔn)PCNL治療，MPCNL組與標(biāo)準(zhǔn)PCNL組比較，平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MPCNL組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)痛需求及恢復(fù)正常生活時(shí)間比較低于標(biāo)準(zhǔn)PCNL組（P＜0.05）。

盡管MPCNL治療上尿路結(jié)石效果肯定，但絕大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為MPCNL治療上尿路結(jié)石必須對(duì)患者有嚴(yán)格的選擇［7，8］，即嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：（1）結(jié)石直徑必須＜3cm。（2）必須單一通道操作。（3）腎臟遠(yuǎn)端無(wú)梗阻。（4）無(wú)結(jié)石殘留（＜4mm視為無(wú)殘石）。（5）無(wú)明顯尿路感染及腎積膿等［9］。國(guó)外學(xué)者建議，MPCNL術(shù)可留置腎造瘺管，于術(shù)后第1天即行泌尿系CT檢查，如無(wú)異常即刻拔掉造瘺管，若發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石殘留，則利用造瘺管通道再行PCNL術(shù)取石而不必再次穿刺［9］。此外，MPCNL術(shù)除需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，對(duì)術(shù)者的操作要求也非常高，實(shí)際操作中應(yīng)特別注意：（1）選擇并建立適宜的腎造瘺通道，有助于擴(kuò)大操作者的手術(shù)視野，避免手術(shù)中誤傷。（2）盡量使用微型通道，腎造瘺通道越小，腎臟損傷程度及造成出血的幾率就越小。（3）提高手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，灌注壓越高，可能導(dǎo)致尿液中的細(xì)菌反流進(jìn)入血液中，有導(dǎo)致膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)［10］。（4）傳統(tǒng)PCNL術(shù)后留置腎造瘺管可作為二次行PCNL取石的通道，而MPCNL術(shù)因未留置腎造瘺管則不具備此優(yōu)勢(shì)［11］，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留則需重新穿刺行取石術(shù)，故要求術(shù)者認(rèn)真仔細(xì)，盡量減少殘石的存在，若術(shù)中大出血視野不清，判斷有結(jié)石殘留而Ⅰ期取石有困難，應(yīng)術(shù)后留置腎造瘺管，以便提供二次取石的通道。本資料中，MPCNL組結(jié)石殘留3例，其中2例因術(shù)中大出血判斷有結(jié)石殘留，術(shù)后留置腎造瘺管，二次行PCNL術(shù)取凈結(jié)石。

綜上所述，MPCNL治療上尿路結(jié)石與傳統(tǒng)PCNL比較具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低等諸多優(yōu)勢(shì)，建議在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上推廣應(yīng)用。

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Objective To explore curative effect observation of the treatment of upper urinary stones with tubeless percutaneous nephrolithotomy（PCNL）. Methods 92 cases of patients with upper urinary stones were randomly divided into MPCNL group and PCNL group， each group 46 cases. MPCNL group took tubeless percutaneous nephrolithotomy to treat， and PCNL group took traditional percutaneous nephrolithotomy as treatment. Both groups of patients were observed in operation time intraoperatve blood soss， indwelling catheter time after operation， pain situation on the first postoperative day， dosage of analgesic， postoperative complication rate， hospital stays and hospitalization costs. Results Comparative difference of operation time， intraoperative blood soss， and indwelling catheter time after operation between the two groups of patients had no statistical significance（P＞0.05）； Score of VAS in pain situation on the first postoperative day and dosage of analgesic in MPCNL group were obviously less than those in control group（P＜0.05）； Comparative Difference of the postoperative complication rate between the two groups has no statistical signifi cance（P＞0.05）； The hospital stays and hospitalization costs in MPCNL group are obviously less than those in PCNL group（P＜0.05）. Conclusion Compared with traditional percutaneous nephrolithotomy， MPCNL has some advantages of light operative pain， fast recovery， low medical costs， and so on. It is suggested to popularize and apply on the basis of strictly mastering the indications.

Tubeless percutaneous nephrolithotomy Upper urinary stones Advantage study

437100 湖北科技學(xué)院附屬二醫(yī)院外科