劉春海 張云 尹培 馮小偉 栗瑞敏★

·臨床研究·

TM與PET/CT聯(lián)合診斷肺結(jié)節(jié)的臨床意義

劉春海 張云 尹培 馮小偉 栗瑞敏★

目的 探討分子生物學（TM）與PET/CT聯(lián)合診斷肺結(jié)節(jié)的臨床意義。方法 經(jīng)PET/CT檢查可疑肺部腫瘤及結(jié)節(jié)患者98例，并行同期血清腫瘤標記物檢測。所有患者均經(jīng)纖維支氣管鏡、穿刺、手術(shù)等組織病理學檢查、多種影像學檢查及臨床隨訪確診。結(jié)果 腫瘤標記物的靈敏度、特異度、準確度為70.5%、75.6%、73.5%，PET/CT為86.8%、86.5%、87.7%，二者聯(lián)合檢測為95.1% 、81.1%、93.9%。結(jié)論 TM與18F-FDG PET/CT聯(lián)合檢測，對肺部病灶良、惡性診斷的準確率高于單獨一種檢測方法，具有一定的互補性，可為臨床的診斷與治療提供更多信息。

腫瘤標記物18F-FDG PET/CT 肺腫瘤 血糖

肺部腫瘤起病隱匿，病情發(fā)展迅速，應用不同的檢查方法對肺癌進行早發(fā)現(xiàn)、早診斷及是否復發(fā)和轉(zhuǎn)移，為其治療及預后起到?jīng)Q定性作用。多種血清腫瘤標志物聯(lián)合檢測可以提高肺癌診斷的靈敏度和準確率，可應用于肺部腫瘤的生物學診斷［1］。18F-FDG PET/CT能夠較準確的診斷肺部疾病，在肺部病灶的良、惡性鑒別和疾病分期有突出的臨床實用價值［2］。本文探討TM與PET/CT聯(lián)合診斷肺結(jié)節(jié)的臨床意義。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2014年9月本院經(jīng)PET/CT檢查可疑肺部腫瘤及結(jié)節(jié)患者98例，并行同期血清腫瘤標記物癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA19-9）、糖類抗原（CA50）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、鱗狀細胞癌抗原（SCCAg）檢測。排除：伴有其他惡性腫瘤病史及高血糖（血糖≥11.1mmol/L）患者。所有患者均知情同意。其中男57例，女41例；年齡35～84歲，平均年齡57.6歲。肺部腫瘤患者均經(jīng)纖維支氣管鏡、穿刺、手術(shù)等組織病理學檢查、多種影像學檢查及臨床隨訪確診。

1.2方法 （1）腫瘤標記物檢測試劑儀器：癌胚抗原CEA、CA50、CA19-9、NSE（山東濰坊三維生物工程集團有限公司）。免疫放射分析試劑盒SCCAg免疫放射分析試劑盒（北京北方生物研究所）。γ計數(shù)儀器采用西安凱普機電有限責任公司γ計數(shù)儀FM-2000型。清晨空腹采集外周靜脈血3 ml，離心后分離血清，分裝并置于-20 ℃冰箱保存待檢，批量測定。CEA 、CA19-9、CA50、 NSE 及SCCAg檢測采用免疫放射分析法。檢測過程均嚴格按說明書進行，每次檢測同時進行室內(nèi)質(zhì)控，批檢質(zhì)控結(jié)果與標準質(zhì)控血清結(jié)果相符。（2）PET/CT圖像采集 PET/CT顯像儀器采用荷蘭飛利浦公司GEMINI TF64 PET/CT儀，全部患者顯像前均禁食6～8h，18F-FDG入壺于手背靜脈靜滴，注射劑量0.11mCi/kg，放化純度≥95%，靜脈滴注5min后囑患者飲水約300ml，安靜休息。顯像在注射18F-FDG約（50±10）min，囑患者排尿，立即飲水約600ml，充盈擴張胃腸道后行PET/CT全身顯像。檢查掃描范圍為顱底至股骨上段，7～8個床位，按1.5min/床位進行掃描。CT條件為電壓120 kV、電流110mA、層厚5mm，采集過程中受檢者在 CT 同一掃描范圍內(nèi)行 PET 采集保持平靜呼吸以便CT圖像與PET顯像相匹配，儀器自動利用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，通過有序子集最大期望值迭代法對圖像進行重建和融合。根據(jù)病灶勾畫 ROI 后由工作站軟件計算最大化標準攝取值 SUVmax。

1.3腫瘤標記物結(jié)果分析 將血清腫瘤標記物CEA、CA19-9、CA50、 NSE 及SCCAg檢測中任意一項高于正常參考值定為陽性。CEA的正常值＜10ng/ml、CA19-9≥37U/ml、CA50＜20U/ml、NSE＜13ng/ml、SCCAg＜1.8ng/ml，高于此正常值判定為陽性，反之為陰性。

1.4PET/CT圖像分析 所有PET 圖像、CT 圖像及PET/CT 融合圖像均進行幀對幀比分析。以上圖像均由經(jīng)驗豐富的＞2名核醫(yī)學科醫(yī)師共同閱片，對原始圖像及融合圖像進行綜合分析。PET診斷標準為病灶的18F-FDG 局限性濃聚程度以SUVmax≥2.5為惡性，＜2.5為良性，由計算機自動計算病灶標準化攝取值（SUV），取勾畫感興趣區(qū)域（ROI）最大的標準攝取值（SUVmax）為對比值；CT顯示的病灶位置、形態(tài)、大小、密度和分布診斷是否為陽性。

1.5兩者聯(lián)合結(jié)果分析 腫瘤標記物檢測與PET/CT兩者診斷有一項陽性，則為肺腫瘤陽性，兩者判斷皆為陰性，則診斷結(jié)果為陰性。

2　結(jié)果

2.1患者良、惡性腫瘤標志物及PET/CT檢查結(jié)果比較 見表1。

表1　患者良、惡性腫瘤標志物及PET/CT檢查結(jié)果比較（x±s）

2.2不同檢測方法的敏感度、特異度、和準確度比較 見表2。

表2　不同檢測方法的敏感度、特異度、和準確度比較（%）

3　討論

肺癌對人類健康造成嚴重威脅，因此早期診斷肺癌并及時治療顯得尤為重要。肺癌血清腫瘤標志物逐漸成為檢測肺癌的理想指標［3］。肺癌的病理分型中，腺癌 CEA 的水平明顯高于其他分型［4，5］。葉清等［6］研究顯示，CA50和CEA的結(jié)果相似，是評價晚期肺癌化療療效，特別是進展評估的敏感指標。CA199是一種類粘蛋白的糖蛋白成分，與CA50有一定的抗原交叉性，多種惡性腫瘤均可以導致其水平升高。也有研究顯示，CA199在診斷肺癌方面敏感度偏低，診斷價值有限［7］。NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶，在細胞被破壞時釋放。神經(jīng)母細胞瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌細胞瘤的肺部腫瘤患者，血清中會出現(xiàn)高水平的NSE濃度。NSE被認為是小細胞肺癌的首選標志物［8，9］。SCCAg在腫瘤細胞中參與腫瘤的生長，其與鱗狀細胞癌的侵襲、轉(zhuǎn)移、復發(fā)及預后有關(guān)。SCCAg可以認為是檢測肺腺癌的腫瘤標志物之一［6］。單一腫瘤標志物具有廣譜性，組織特異性不強，近年多種腫瘤標志物聯(lián)檢逐漸在各種良惡性腫瘤的診斷上受到重視，其臨床應用較為靈敏、經(jīng)濟、準確，具有較好的互補性，又可大幅提供檢測的靈敏度，腫瘤標志物的聯(lián)合檢測對肺癌的診斷具有重要價值［10］。本資料中惡性腫瘤組的各項腫瘤標記物數(shù)值水平明顯高于良性腫瘤組，差異有統(tǒng)計學意義，在一定程度上表明腫瘤標記物數(shù)值越高病灶更傾向于惡性，反之則可能更傾向于良性。CEA、CA19-9、CA50、 NSE 及SCCAg聯(lián)合檢測對肺部腫瘤及結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度70.5%、特異度75.6%、 準確度73.5%，稍低于馬良等［10］與吳艷艷等［4］的研究。在腫瘤標記物聯(lián)合檢測中出現(xiàn)17例假陰性，其中多數(shù)（8例）為治療后，考慮與治療后腫瘤標記物降低所致，少數(shù)假陰性可能與病灶較小有關(guān)；9例假陽性，可能與中、重度炎性病變或慢性炎癥急性加重期的情況下，病灶應激性釋放出具有抗原性的生物活性物質(zhì)有關(guān)［11］。

18F-FDG PET/CT作為一種功能性顯像方法，實現(xiàn)功能顯像和解剖結(jié)構(gòu)的同機融合，無創(chuàng)、靈敏，對肺部腫瘤良惡性的診斷靈敏度及特異性均較高，可以先于其他臨床或影像學表現(xiàn)相當長時間發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床提供進一步診治的依據(jù)。PET 診斷標準為病灶的18F-FDG 局限性濃聚程度以SUVmax≥2.5為惡性，＜2.5為良性，代謝數(shù)值越高表明腫瘤的惡性程度越高，反之更加趨于良性腫瘤；CT 診斷的形態(tài)學依據(jù)主要以腫塊大小、磨玻璃樣表現(xiàn)、空泡征、毛刺征、葉征、血管集束征、胸膜凹陷征等，這些表現(xiàn)越典型，表明腫瘤惡性的可能性越大［12］。18F-FDG作為PET/CT應用廣泛的顯像劑，并不是肺部惡性腫瘤所特有攝取，會有假陽性及假陰性病例，本資料顯示18F-FDG PET/ CT對98例肺部腫瘤及結(jié)節(jié)患者良性病灶SUVmax值低于惡性病灶，差異有統(tǒng)計學意義，其檢測診斷結(jié)果高于腫瘤標記物聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、準確度，與錢旭等［13］的研究結(jié)果大致相同。但診斷中出現(xiàn)假陽性4例、假陰性7例，表明18F-FDG PET/CT在一些生長緩慢以及惡性程度低的腫瘤細胞中，葡萄糖代謝減低，18F-FDG PET/CT顯像可能出現(xiàn)假陰性，一些具有增殖活性的良性病變也會引起18F-FDG異常聚集，從而導致18F-FDG PET/CT出現(xiàn)假陽性［14］。假陰性如類癌［15］及細支氣管肺泡癌［16］等；假陽性如肉芽組織［17］、肉瘤樣病變組織［18］改變及肺結(jié)核［19］等對18F-FDG攝取增高，從而導致18F-FDG PET/CT假陽性。不少專家學者嘗試用不同方式方法來減少肺部腫瘤假陽性與假陰性的問題。部分專家學者認為延遲顯像在鑒別良惡性病變，提高診斷準確性方面有較大的臨床應用價值［20］，但還有些國內(nèi)外多位專家學者提出PET/CT雙時相顯影不能提高判斷肺部孤立性病灶的靈敏度、特異度與準確度，而且對患者會有一定的放射性損傷，使用時要謹慎［21，22］；另外有學者認為FLTFDG雙顯像劑PET/CT顯像對肺腫瘤結(jié)節(jié)良惡性診斷及臨床決策治療有重要作用［23］，因此在判斷肺部腫瘤良惡性時，應充分發(fā)揮PET/CT功能與影像融合的作用，多角度進行判斷，提高診斷準確率。肺癌早期診斷應用最多的兩種方法是影像學檢查與血清腫瘤標記物檢測［24］腫瘤標記物與18F-FDG PET/CT聯(lián)合診斷肺部腫瘤，前者反映了腫瘤病灶分泌酶類及糖類抗原的多少，后者反映了腫瘤與結(jié)節(jié)的代謝高低及形態(tài)學特征。王強等［25］研究報道18F-FDG PET/CT與TMs聯(lián)合診斷肺內(nèi)腫瘤及結(jié)節(jié)的靈敏度、準確度分別為97.0%及89.8%，與本資料中靈敏度95.1%、特異度81.1%、準確度93.9%略有差異。

1 何全利，吳艷艷，魯之中，等.五種血清腫瘤標志物聯(lián)合檢測對肺癌的臨床診斷價值.中國臨床研究，2014，27（2）：224～226.

2 蔡莉，張馳，張志強，等. PET/CT在肺癌診斷中價值初探.中國醫(yī)學裝備，2013，10（1）：90～91.

3 李海燕，劉紅，王靜，等.腫瘤標志物聯(lián)合檢測在肺癌診斷中的價值.中國老年學雜志，2012，32（ 1） ： 46～48.

4 張寶秋，丁湘彧，王雪玉，等.腫瘤標志物聯(lián)合檢測在肺癌診斷中的應用價值.國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（ 4） ： 388～390.

5 劉軍，張樹重.常見血清腫瘤標志物及其聯(lián)合檢測對肺癌輔助診斷現(xiàn)狀分析.中國美容醫(yī)學，2012，21（ z1） ： 71～72.

6 葉清，蔣捍東，劉斌，等.5種腫瘤標志物檢測對晚期肺癌化療療效及進展評估的意義.檢驗醫(yī)學與臨床，2014，11（2）：183～185.

7 韓小宏，毛巧霞，陸國峰，等.血清腫瘤標記物的人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型在肺癌診斷中的應用.中國腫瘤臨床，2010，37（10）：573.

8 張繼朋，李高峰，葉聯(lián)華.腫瘤標志物在肺癌的臨床應用進展.中國實用醫(yī)藥，2010，31（5）：253～254.

9 羅國忠，劉雪琴.腫瘤標志物聯(lián)合檢測在肺癌臨床診斷中的應用.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，19（2）：144～145.

10 馬良，紀愛芳.6項血清腫瘤標志物的聯(lián)合檢測在肺癌診斷中的價值研究. 長治醫(yī)學院學報，2014，28（1）：24～26.

11 Chu XY， Hou XB， Song WA， et al. Diagnostic values of SCC， CEA，Cyfra21-1 and NSE for lung cancer in patients with suspicious pulmonary masses： a single center analysis. Cancer Biol Ther， 2011， 11（12）：995～1000.

12 廖栩鶴，王榮福，范巖，等.18F-FDG PET / CT 聯(lián)合胸部薄層 CT 診斷肺部病灶的實用價值.腫瘤學雜志，2011，17（10）： 730～735.

13 錢旭，馬千里，等.18F-FDG PET-CT 對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值.云南醫(yī)藥，2012，33（6 ）：510～513.

14 曹洪英.18F-FDG PET/CT在肺癌診斷中的假陽性與假陰性及主要原因. 腫瘤預防與治療，2013， 26（3）：14.

15 Erasmus JJ， Macapinlac HA. Low-sensitivity FDG-PET studies ：less common lung neoplasms. Semin Nucl Med，2012，42（4）：255～260.

16 柳偉坤，李向東，全江濤，等.18F-FDG PET/CT顯像對孤立結(jié)節(jié)型細支氣管肺泡癌的診斷價值，2013， 33（1）： 114～116 .

17 Magono N， Yosimatu H， Suzuki Y， et al. A case of pulmonary dirofilariasis diagnosed by biopsy， immunological tests and the clinical course without operation .Nihon Kokyuki CakkaiZasshi，2009，47（6）：467～470.

18 Omernik A. Role of positron emission tomography in diagnosis and monitoring of sarcoidosis.Pol Merkur Lekarski， 2012， 33（194）：107～111.

19 韓雪，李亞明，李雪娜.18F-FDG PET- CT在肺結(jié)核診斷中的研究進展.首都醫(yī)科大學學報， 2013， 34（1）：40～51.

20 周克，吳平，陳志明，等.18F-FDG雙時相顯影在肺結(jié)節(jié)病灶中的應用.西南國防醫(yī)藥，2011，21（10）.1079～1081.

21 楊鵬，龔靜山，陳立光，等. 雙時相18F-FDG PET 鑒別診斷肺內(nèi)良惡性病變的價值. 中國醫(yī)學影像技術(shù)，2011，27（10）： 2017～2020.

22 Chen CJ，Lee BF，Yao WJ，et al.Dual-phase18F-FDG PET in the diagnosis of pulmonary nodules with an initial standard uptake value less than 2. 5. AJR Am J Roentgenol，2008，191（2）： 475～479.

23 馮惠茹，田嘉禾，楊小豐，等.18F-FDG和18F-FLTPET/CT顯像在肺結(jié)節(jié)治療決策中的作用.軍醫(yī)進修學院學報，2010，31（ 7）：643～644.

24 楊洋，范艷芬，孫希文，等.18F-FDG PET/CT 在肺內(nèi)結(jié)節(jié)診斷及治療中的臨床應用.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4（10）：1951～1954.

25 王強，王榮福.18F-FDG PET/CT 顯像聯(lián)合腫瘤標記物診斷孤立性肺病灶的價值. 中華臨床醫(yī)師雜志： 電子版，2013，7（ 5） ： 1965～1968.

Objective To explore the value of tumor marker （TM） combining with PET/CT in the diagnosis of clinical signifi cance of lung nodules. Methods 98 cases were selected at random between January 2012 and September 2012 in our hospital patients，the center of PET/CT check suspicious lung tumor and nodules，detection of serum tumor markers and the same period， not including history with other malignant tumor and patients with high blood glucose（Glu≥11.1mmol/L）. All patients were diagnosed by fiberoptic bronchoscopy，biopsy，surgery and other histopathological examination，a variety of imaging and clinical follow-up confi rmed. Results Sensitivity of lung cancer and diagnosis of benign and malignant nodules，specifi city，accuracy： TM for 70.5%、75.6%、73.5%，PET / CT was 86.8%、86.5%、87.7%，both for the combined detection 95.1%、81.1% and 93.9%. Conclusions TM and18F-FDG PET / CT detection of metabolic imaging combined with improved sensitivity，of benign and malignant lung lesions diagnosed accuracy is higher than any single both a kind of detection method，have certain complementarity，can provide more information for clinical diagnosis and treatment.

Tumor markers18F-FDG PET/CT lung tumors Glu

河北省醫(yī)學科學研究重點課題（ZD20140063）

056001河北省邯鄲市中心醫(yī)院核醫(yī)學科（劉春海 尹培 馮小偉 栗瑞敏）056001河北省五礦邯邢職工總醫(yī)院檢驗科（張云）