黃緒廣 聶明明 史征 周健 畢建威★

胃癌脫落細(xì)胞檢查的臨床意義

黃緒廣 聶明明 史征 周健 畢建威★

目的 分析胃癌脫落細(xì)胞的影響因素及與胃癌患者預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧分析D2胃癌根治術(shù)患者142例，術(shù)中均行腹膜腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查。結(jié)果 142例患者中25例（17.6%）脫落細(xì)胞檢查術(shù)前陽(yáng)性，術(shù)后陰性，單因素、Logistic回歸分析多因素分析顯示腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與性別、年齡、組織分化程度、脈管癌栓、HER2表達(dá)、術(shù)前CEA、CA199血清濃度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），生存分析提示患者預(yù)后不良，是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 脫落細(xì)胞陽(yáng)性提示患者預(yù)后不良，為個(gè)體化治療提供進(jìn)一步指導(dǎo)。

脫落細(xì)胞 胃癌 預(yù)后

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著手術(shù)以及化療等綜合治療手段的發(fā)展，胃癌患者術(shù)后5年生存率有了顯著的提高，但早期診斷率仍非常低，很多患者出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬進(jìn)展期，其治療效果不理想，病死率較高［1，2］。腹膜的種植復(fù)發(fā)是引起患者死亡的常見(jiàn)原因，腹腔內(nèi)游離的腫瘤細(xì)胞被認(rèn)為是引起腹膜種植復(fù)發(fā)的重要因素，因此對(duì)胃癌手術(shù)患者行術(shù)中游離腫瘤細(xì)胞檢測(cè)并針對(duì)治療對(duì)于提高患者的術(shù)后生存具有重要的指導(dǎo)意義［3］。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧分析本院2011年9月至2012年9月收治的胃癌患者142例，其中男89例，女53例；平均年齡（63±1）歲。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)電子胃鏡、病理檢查確診為胃癌。（2）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）術(shù)前均未行放化療治療。（4）接受胃癌根治術(shù)，術(shù)后行奧沙利鉑+替吉奧6個(gè)療程化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行新輔助化療。（2）術(shù)中探查腹腔廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法行根治性手術(shù)。（3）術(shù)前、術(shù)后脫落細(xì)胞檢查均為陽(yáng)性患者。

1.2方法 所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)（D2）或D2+部分第3站淋巴結(jié)清掃。（1）術(shù)中處理：開(kāi)腹時(shí)仔細(xì)止血，進(jìn)腹后保護(hù)切口，常規(guī)探查腹腔，有腹腔積液者直接收集腹腔積液，無(wú)腹腔積液者以無(wú)菌生理鹽水100ml沖洗腫瘤所在區(qū)域局部腹腔，輕柔攪動(dòng)后吸取20ml于細(xì)胞培養(yǎng)液中，為切除前腹腔沖洗液。術(shù)中充分重視無(wú)瘤觀念及無(wú)瘤技術(shù)，保護(hù)漿膜面，仔細(xì)操作，腫瘤切除后，術(shù)野徹底止血盡量做到無(wú)血液殘留，用術(shù)爾泰液500ml、生理鹽水2000ml沖洗腹腔后留取術(shù)野部位20ml為術(shù)后腹腔沖洗液，如術(shù)中肉眼可見(jiàn)漿膜受累，術(shù)后于術(shù)野區(qū)用中人氟安600mg行腹腔內(nèi)化療（2）細(xì)胞學(xué)檢查方法：離心沖洗液后取下層沉淀物轉(zhuǎn)入中號(hào)試管，進(jìn)一步離心后取沉淀物細(xì)胞層涂片，干后鏡檢，符合癌細(xì)胞特征的腫瘤細(xì)胞即為陽(yáng)性。術(shù)后＞T2期患者均接受口服與靜脈聯(lián)合化療。

1.3術(shù)后隨訪 隨訪方式為門(mén)診、電話隨訪，隨訪截止時(shí)間2014年9月。生存時(shí)間為胃癌根治術(shù)后至隨訪結(jié)束或死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計(jì)數(shù)資料用卡方檢，計(jì)量資量用t檢驗(yàn)或確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用二分類(lèi)非條件Logistie回歸分析，Kaplan-Meier分析脫落細(xì)胞與患者預(yù)后的關(guān)系。

2　結(jié)果

2.1脫落細(xì)胞與胃癌患者的臨床病理關(guān)系 142例患者中脫落細(xì)胞陽(yáng)性25例（17.6%），與文獻(xiàn)報(bào)道的相近。單因素與多因素分析均提示，脫落細(xì)胞陽(yáng)性與腫瘤大小、T分期、N分期有關(guān)（見(jiàn)表1）。脫落細(xì)胞陽(yáng)性與患者年齡、性別、組織分化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊吣[瘤越大、T分期及N分期越高，腹腔內(nèi)越易出現(xiàn)脫落癌細(xì)胞（見(jiàn)表2）。術(shù)前檢查患者腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199濃度，與術(shù)后脫落細(xì)胞結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

表1　脫落細(xì)胞與各臨床病理特征之間的關(guān)系

表2　脫落細(xì)胞影響因子多因素Logistic回歸分析

表3　術(shù)前血清CEA、CA199濃度檢測(cè)與脫落細(xì)胞關(guān)系（x±s）

2.2脫落細(xì)胞與胃癌患者預(yù)后關(guān)系 T1期出現(xiàn)脫落細(xì)胞陽(yáng)性1例，因陰性患者40例明顯多于陽(yáng)性患者，因此在生存中未將這些患者分析在內(nèi)。Kaplan-Meier分析顯示脫落細(xì)胞陽(yáng)性患者低于陰性患者（見(jiàn)圖1），多因素分析中脫落細(xì)胞檢查是胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素（見(jiàn)表4）。

圖1　膜落細(xì)胞與預(yù)后的關(guān)系

表4　胃癌患者預(yù)后的多因素COX回歸分析

3　討論

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率較高，死亡的重要原因是術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腹膜的種植轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是一個(gè)多階段、多因素參與的復(fù)雜的病理生理過(guò)程，目前大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可的是“種子-土壤”學(xué)說(shuō)，腫瘤侵透漿膜后形成游離的腫瘤細(xì)胞與腹膜由于手術(shù)剝離而暴露的皮下結(jié)締組織相接觸形成癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移［4］。本資料中，分別有1例T1期、2例T2期、2例T3期患者術(shù)前腹腔沖液發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，與以往的研究結(jié)果類(lèi)似，對(duì)于腫瘤未侵犯漿膜的患者，目前認(rèn)為，一是在術(shù)后病理學(xué)檢查過(guò)程中未在腫瘤侵犯胃壁最深的位置取材，二是脫落的腫瘤細(xì)胞可能來(lái)自受侵的淋巴結(jié)或淋巴管道，手術(shù)的損傷易造成游離腫瘤細(xì)胞的形成［5，6］。脫落細(xì)胞的檢測(cè)方法是腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查［7］，其操作簡(jiǎn)便易行，特異性高，但敏感性不高［8］，近年來(lái)檢測(cè)的手段越來(lái)越多，目前常用的有利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)方法［9］、RT-PCR［6］等，但是RT-PCR操作復(fù)雜不利于臨床常規(guī)開(kāi)展，DNA分析具有較高的敏感性和特異性，其在惡性胸腹腔積液中的檢測(cè)敏感性為63%～82%，特異性為71%～95%［9］，但作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，DNA倍體分析的檢測(cè)率并不優(yōu)于腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，實(shí)用的檢測(cè)手段需進(jìn)一步研究解決。脫落細(xì)胞與患者預(yù)后的關(guān)系，在T4期是其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］，但與胃癌患者預(yù)后關(guān)系目前學(xué)者的意見(jiàn)仍不一致［10，11］?？傮w來(lái)說(shuō)，脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于患者術(shù)后的治療有更詳細(xì)的指導(dǎo)意義，一旦患者手術(shù)檢查陽(yáng)性，提示要加強(qiáng)術(shù)后復(fù)查、隨診及積極治療。如何減少患者的腹腔復(fù)發(fā)，腹腔化療是一種有效的手段，同時(shí)有學(xué)者通過(guò)術(shù)后腹腔多次沖洗的方法可以減少腫瘤脫落細(xì)胞在腹腔的遺留［6，12］。對(duì)于術(shù)中腫瘤較大，侵犯漿膜患者，作者認(rèn)為是手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前生理鹽水沖洗腹腔后再利用羥氨基葡聚糖浸潤(rùn)腹腔，然后再植入氟尿嘧啶緩釋劑，可能可以減少腫瘤細(xì)胞的種植以及對(duì)游離腫瘤細(xì)胞進(jìn)行先期化療，可能取得的治療效果有待進(jìn)一步的臨床證實(shí)。

1 陳萬(wàn)青， 張思維， 曾紅梅，等. 中國(guó)2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡. 中國(guó)腫瘤，2014，23（1）： 1～10.

2 Guo P， Huang ZL， Yu P， Li K. Trends in cancer mortality in China： an update. Ann Oncol， 2012，23（10）： 2755～2762.

3 Bando E， Yonemura Y， Takeshita Y， et al. Intraoperative lavage for cytological examination in 1，297 patients with gastric carcinoma. Am J Surg，1999，178（3）： 256～262.

4 李坤， 劉宏斌， 朱萬(wàn)坤， 等. 胃癌腹腔脫落癌細(xì)胞的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（5）： 1001～1004.

5 Chiu CC， Lin MH， Huang WT. Prognostic significance of peritoneal washing cytology in patients with gastric cancer. Br J Surg，2012， 99（8）：1166～1167.

6 Marutsuka T， Shimada S， Shiomori K， et al. Mechanisms of peritoneal metastasis after operation for non-serosa-invasive gastric carcinoma：an ultrarapid detection system for intraperitoneal free cancer cells and a prophylactic strategy for peritoneal metastasis. Clin Cancer Res，2003，9（2）： 678～685.

7 Emoto S， Kitayama J， Ishigami H， et al. Clinical Significance of Cytological Status of Peritoneal Lavage Fluid During Intraperitoneal Chemotherapy for Gastric Cancer with Overt Peritoneal Dissemination. Ann Surg Oncol. 2014 .

8 Fukuda N， Sugiyama Y， Wada J. Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resection. World J Gastroenterol，2011，17（9）： 1180～1184.

9 鄭朝旭， 方儀， 馮強(qiáng)， 等. 應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)胃癌患者術(shù)中腹腔沖洗液脫落細(xì)胞的臨床研究. 中國(guó)腫瘤臨床， 2012，39（11）： 781～784.

10 Abe S， Yoshimura H， Tabara H， et al. Curative resection of gastric cancer： limitation of peritoneal lavage cytology in predicting the outcome. J Surg Oncol，1995， 59（4）： 226～229.

11 Kodera Y， Nakanishi H， Ito S， et al. Prognostic significance of intraperitoneal cancer cells in gastric carcinoma： analysis of real time reverse transcriptase-polymerase chain reaction after 5 years of followup. J Am Coll Surg， 2006，202（2）： 231～236.

12 劉宏斌， 劉振芳， 韓曉鵬，等. 胃癌根治術(shù)中腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)比研究. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（5）： 39～41，124.

Objective To identify the risk factors of positive peritoneal cytology and its prognosis value in patients with gastric cancer. Methods A total of 142 patients with gastric cancer who had been treated by potentially curative resection were analyzed retrospectively.Cytology was performed for all the patients .Results 25（17.6%）patients of 142 preoperative had positive peritoneal cytology. Both univariate and multivariate analysis showed that tumor size，depth of invasion，regional lymph node metastasis correlated with peritoneal cytology， but no signifi cant differences in gender，age，histological grade，vascular invasion，HER2 expression，etc. Survival analysis showed that patients with positive peritoneal cytology had poor prognosis. Conclusion Cytology has some signifi cance in terms of prognosis in patients with gastric cancer，it can provide a reference for the individual treatment of patients.

Peritoneal cytology Gastric cancer Prognosis

200433 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院普外科