周黎 周瑩群
肝膿腫并發(fā)眼內(nèi)炎2例
周黎周瑩群
患者1:男,57歲,因“口干多飲多尿1個(gè)月,發(fā)現(xiàn)血糖升高5 d”于2012年10月30日入院,入院前5 d查隨機(jī)血糖為23.8 mmol/L,入院前1個(gè)月內(nèi)2次出現(xiàn)傍晚體溫升高,波動(dòng)于38~39℃,并伴有寒戰(zhàn)、盜汗,查血常規(guī)提示白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及中性粒細(xì)胞升高,予以抗感染及退熱治療后好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī):白細(xì)胞12.97×109/L,血紅蛋白91 g/L,中性粒細(xì)胞84.2%;肝功能:白蛋白26 g/L,球蛋白44 g/L,堿性磷酸酶305.1 U/L,結(jié)合膽紅素10.1μmol/L,G-GT 168.9 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶54.0 U/L;血電解質(zhì):鉀2.90 mmol/L,鈉131 mmol/L,氯89 mmol/L,鈣1.87 mmol/L。B超提示肝右葉混合回聲區(qū),范圍約151 mm×58 mm,邊界不清晰,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)部回聲不均勻。CT提示肝右后葉實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小約7 cm×8 cm× 11 cm低密度影,邊界模糊,其內(nèi)見(jiàn)氣泡影及小液平,考慮肝膿腫可能性大?;颊哂谌朐汉蟮诙煜挛缤话l(fā)右眼視物模糊,僅存光感。隨即復(fù)查B超,提示右眼玻璃體全段中-大量積膿。請(qǐng)眼科會(huì)診,考慮右眼內(nèi)炎?;颊哂?012年11月1日先行肝膿腫穿刺引流術(shù),后行右眼玻璃體注射術(shù),球內(nèi)注射頭孢他啶和萬(wàn)古霉素,并予左氧氟沙星、迪克羅、阿托品滴眼。同時(shí)全身抗感染治療。肝膿腫穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌,敏感抗生素有氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢唑啉、厄它培南、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、磷霉素、頭孢美唑?;颊咭蛉砀腥緡?yán)重,一般情況欠佳,無(wú)法耐受手術(shù)治療,故暫不行眼部手術(shù)。
患者全身情況好轉(zhuǎn)后,于2013年1月21日入我院眼科治療。眼科檢查:vos:0.6,vod:HM/BE,右眼結(jié)膜無(wú)充血,角膜透明,前房清、深,虹膜后粘連,瞳孔固定,欠圓,直徑6 mm,晶狀體混濁,玻璃體混濁,隱約可見(jiàn)各方位視網(wǎng)膜隆起;左眼結(jié)膜無(wú)充血,角膜透明,前房清、深,瞳孔圓,晶狀體輕混,玻璃體輕混,眼底視網(wǎng)膜平伏。眼壓:R 11 mm Hg,L 19 mm Hg。診斷:1.繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(右眼);2.眼內(nèi)炎(右眼,內(nèi)源性);3.代謝性白內(nèi)障(雙眼)?;颊咦罱K因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù)治療,遂出院。
患者2:男,31歲,因“左眼視物不清4 d余”于2014年9月4日入院?;颊?周前出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、胸悶,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療。4 d前左眼視力突然下降,眼部曾局部進(jìn)行抗感染、抗病毒、糖皮質(zhì)激素、散瞳等治療。既往史有高血壓及糖尿病病史。眼科檢查:右眼部檢查未見(jiàn)異常。左眼視力光感可疑,眼瞼高度充血及水腫,結(jié)膜充血水腫,角膜水腫,角膜后大量纖維素樣物質(zhì)沉著,房水混濁明顯,下方白色積膿,余窺不清。左眼眼球活動(dòng)受限,眼壓:T+1。實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī):白細(xì)胞21.06× 109/L,中性粒細(xì)胞%92.6%;肝功能檢測(cè)G-GT 173.5 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶54.5 U/L。眼部B超:左眼探及大量團(tuán)狀回聲,邊界清晰,機(jī)化可能。入院診斷:眼內(nèi)炎(左眼)。
患者入院后急行玻璃體穿刺抽液術(shù)+玻璃體腔注藥(萬(wàn)古霉素和頭孢他啶)術(shù),抽出玻璃體液呈絮狀黃白色。取玻璃體標(biāo)本,涂片檢菌示革蘭陰性菌。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素頭孢他啶1 g和萬(wàn)古霉素1 g靜滴,眼局部抗感染、糖皮質(zhì)激素、散瞳等治療。術(shù)后第一天,眼部檢查:球結(jié)膜高度充血水腫,眶壓高,已無(wú)光感。眼部炎癥加重不能控制,發(fā)展為全眼球炎。考慮患者為內(nèi)源性眼內(nèi)炎,遂查腹部B超和胸片。B超提示肝右前葉混合回聲團(tuán)塊,大小86 mm×63 mm×71 mm,邊界不清晰,形態(tài)欠規(guī)則,膿腫可能(見(jiàn)圖1-2)。遂轉(zhuǎn)入消化科行肝膿腫穿刺置管引流術(shù),每日以甲硝唑和慶大霉素沖洗,繼續(xù)全身抗感染治療。膿液細(xì)菌培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌,敏感抗生素有氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、頭孢美唑。遂全身抗感染藥物改泰能為美羅培南。雖然患者全身情況好轉(zhuǎn),但左眼感染無(wú)法控制,喪失光感,最終行左眼眼球內(nèi)容物剜出術(shù)。
圖1 患者2入院后第2天左側(cè)眼內(nèi)炎表現(xiàn)及第3天后左側(cè)眼內(nèi)炎表現(xiàn)
圖2 患者2入院后第2天肝膿腫B超表現(xiàn)
討論眼內(nèi)炎是一種十分嚴(yán)重的眼內(nèi)感染,可導(dǎo)致玻璃體混濁機(jī)化、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮,最終視力喪失,預(yù)后差,是眼科的重癥、急癥。近年來(lái),由化膿性肝病導(dǎo)致的克雷伯菌屬眼內(nèi)炎有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。而糖尿病是該病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[1-2]。對(duì)于有感染癥狀的糖尿病患者,尤其伴高熱、寒顫等全身癥狀出現(xiàn)眼部癥狀時(shí),首先要考慮內(nèi)源性眼內(nèi)炎。由于該病預(yù)后極差,所以該病的早期診斷和早期治療變得尤為重要。
肝臟化膿性病灶的細(xì)菌栓子經(jīng)血液循環(huán),最終進(jìn)入視網(wǎng)膜、玻璃體,導(dǎo)致眼內(nèi)炎。這個(gè)途徑中主要有兩道防御:1.巨噬細(xì)胞的吞噬作用;2.血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障。血清型K1 和K2克雷伯桿菌的莢膜具有較強(qiáng)大的抗巨噬細(xì)胞的吞噬作用[1]。同時(shí),血清型K1克雷伯桿菌導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可減弱血-視網(wǎng)膜屏障,使細(xì)菌更易進(jìn)入視網(wǎng)膜、玻璃體[3]。糖尿病之所以是該病的重要危險(xiǎn)因素,也有血-視網(wǎng)膜屏障減弱的原因。由于糖尿病導(dǎo)致全身微血管病變,使得血管通透性增加,細(xì)菌更容易通過(guò)受損的視網(wǎng)膜血管,進(jìn)入玻璃體腔,導(dǎo)致眼內(nèi)炎??死撞鷮傺蹆?nèi)炎臨床表現(xiàn)較為獨(dú)特,結(jié)膜充血、前房反應(yīng)中等,早期后房充滿白色疏松的膿液。隨著炎癥的快速進(jìn)展,發(fā)生大片視網(wǎng)膜下膿腫及視網(wǎng)膜壞死[4]。患者發(fā)病1d后,眼底情況即窺不清。此時(shí),超聲檢查就是較好的輔助檢查手段。從其臨床表現(xiàn)也可見(jiàn)克雷伯菌屬眼內(nèi)炎的起病急驟、發(fā)展迅速并且預(yù)后差。玻璃體切割術(shù)聯(lián)合抗生素治療已成為內(nèi)源性眼內(nèi)炎有效的治療手段能最大限度的挽救患者視力[5-6],同時(shí)還要兼顧原發(fā)灶的治療及全身抗感染治療。
本文2例患者皆是克雷伯桿菌性肝膿腫并發(fā)眼內(nèi)炎,有糖尿病病史。患者1已早期診斷,可惜其一般情況欠佳,無(wú)法耐受手術(shù)治療。而患者2在地段醫(yī)院延誤了眼內(nèi)炎的早期診斷。若其早期診斷,盡早行玻璃體手術(shù),可能視力預(yù)后會(huì)更好。因此,臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí),做到對(duì)該病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。這對(duì)患者的視力預(yù)后至關(guān)重要。
1Fung CP,Chang FY,Lee SC,et al.A global emerging disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess:is serotype K1 an important factor for complicated endophthalmitis.GUT,2002,50:420-424.
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5張艷瓊,王文吉.內(nèi)源性眼內(nèi)炎10年臨床回顧性分析.眼科研究,2006,24:91-92.
6李迅,劉鶴南,濮偉,等.玻璃體切割術(shù)治療內(nèi)源性克雷伯菌屬眼內(nèi)炎的療效研究.國(guó)際眼科雜志,2011,11:880-881.
2015-03-17)
(本文編輯:賴榮陶)
210000 江蘇 南京醫(yī)科大學(xué)(周黎);同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科(周瑩群)
周瑩群,Email:yqzh02@163.com