周黎　周瑩群

肝膿腫并發(fā)眼內(nèi)炎2例

周黎周瑩群

患者1：男，57歲，因“口干多飲多尿1個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高5 d”于2012年10月30日入院，入院前5 d查隨機(jī)血糖為23.8 mmol/L，入院前1個月內(nèi)2次出現(xiàn)傍晚體溫升高，波動于38～39℃，并伴有寒戰(zhàn)、盜汗，查血常規(guī)提示白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及中性粒細(xì)胞升高，予以抗感染及退熱治療后好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)：白細(xì)胞12.97×109/L，血紅蛋白91 g/L，中性粒細(xì)胞84.2％；肝功能：白蛋白26 g/L，球蛋白44 g/L，堿性磷酸酶305.1 U/L，結(jié)合膽紅素10.1μmol/L，G-GT 168.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54.0 U/L；血電解質(zhì)：鉀2.90 mmol/L，鈉131 mmol/L，氯89 mmol/L，鈣1.87 mmol/L。B超提示肝右葉混合回聲區(qū)，范圍約151 mm×58 mm，邊界不清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。CT提示肝右后葉實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大小約7 cm×8 cm× 11 cm低密度影，邊界模糊，其內(nèi)見氣泡影及小液平，考慮肝膿腫可能性大?；颊哂谌朐汉蟮诙煜挛缤话l(fā)右眼視物模糊，僅存光感。隨即復(fù)查B超，提示右眼玻璃體全段中-大量積膿。請眼科會診，考慮右眼內(nèi)炎?；颊哂?012年11月1日先行肝膿腫穿刺引流術(shù)，后行右眼玻璃體注射術(shù)，球內(nèi)注射頭孢他啶和萬古霉素，并予左氧氟沙星、迪克羅、阿托品滴眼。同時全身抗感染治療。肝膿腫穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌，敏感抗生素有氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢唑啉、厄它培南、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、磷霉素、頭孢美唑。患者因全身感染嚴(yán)重，一般情況欠佳，無法耐受手術(shù)治療，故暫不行眼部手術(shù)。

患者全身情況好轉(zhuǎn)后，于2013年1月21日入我院眼科治療。眼科檢查：vos：0.6，vod：HM/BE，右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清、深，虹膜后粘連，瞳孔固定，欠圓，直徑6 mm，晶狀體混濁，玻璃體混濁，隱約可見各方位視網(wǎng)膜隆起；左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清、深，瞳孔圓，晶狀體輕混，玻璃體輕混，眼底視網(wǎng)膜平伏。眼壓：R 11 mm Hg，L 19 mm Hg。診斷：1.繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（右眼）；2.眼內(nèi)炎（右眼，內(nèi)源性）；3.代謝性白內(nèi)障（雙眼）?；颊咦罱K因手術(shù)風(fēng)險而拒絕手術(shù)治療，遂出院。

患者2：男，31歲，因“左眼視物不清4 d余”于2014年9月4日入院?；颊?周前出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、胸悶，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療。4 d前左眼視力突然下降，眼部曾局部進(jìn)行抗感染、抗病毒、糖皮質(zhì)激素、散瞳等治療。既往史有高血壓及糖尿病病史。眼科檢查：右眼部檢查未見異常。左眼視力光感可疑，眼瞼高度充血及水腫，結(jié)膜充血水腫，角膜水腫，角膜后大量纖維素樣物質(zhì)沉著，房水混濁明顯，下方白色積膿，余窺不清。左眼眼球活動受限，眼壓：T+1。實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)：白細(xì)胞21.06× 109/L，中性粒細(xì)胞％92.6％；肝功能檢測G-GT 173.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54.5 U/L。眼部B超：左眼探及大量團(tuán)狀回聲，邊界清晰，機(jī)化可能。入院診斷：眼內(nèi)炎（左眼）。

患者入院后急行玻璃體穿刺抽液術(shù)+玻璃體腔注藥（萬古霉素和頭孢他啶）術(shù)，抽出玻璃體液呈絮狀黃白色。取玻璃體標(biāo)本，涂片檢菌示革蘭陰性菌。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素頭孢他啶1 g和萬古霉素1 g靜滴，眼局部抗感染、糖皮質(zhì)激素、散瞳等治療。術(shù)后第一天，眼部檢查：球結(jié)膜高度充血水腫，眶壓高，已無光感。眼部炎癥加重不能控制，發(fā)展為全眼球炎?？紤]患者為內(nèi)源性眼內(nèi)炎，遂查腹部B超和胸片。B超提示肝右前葉混合回聲團(tuán)塊，大小86 mm×63 mm×71 mm，邊界不清晰，形態(tài)欠規(guī)則，膿腫可能（見圖1-2）。遂轉(zhuǎn)入消化科行肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，每日以甲硝唑和慶大霉素沖洗，繼續(xù)全身抗感染治療。膿液細(xì)菌培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌，敏感抗生素有氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、頭孢美唑。遂全身抗感染藥物改泰能為美羅培南。雖然患者全身情況好轉(zhuǎn)，但左眼感染無法控制，喪失光感，最終行左眼眼球內(nèi)容物剜出術(shù)。

圖1　患者2入院后第2天左側(cè)眼內(nèi)炎表現(xiàn)及第3天后左側(cè)眼內(nèi)炎表現(xiàn)

圖2　患者2入院后第2天肝膿腫B超表現(xiàn)

討論眼內(nèi)炎是一種十分嚴(yán)重的眼內(nèi)感染，可導(dǎo)致玻璃體混濁機(jī)化、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮，最終視力喪失，預(yù)后差，是眼科的重癥、急癥。近年來，由化膿性肝病導(dǎo)致的克雷伯菌屬眼內(nèi)炎有增長的趨勢。而糖尿病是該病的一個重要危險因素［1-2］。對于有感染癥狀的糖尿病患者，尤其伴高熱、寒顫等全身癥狀出現(xiàn)眼部癥狀時，首先要考慮內(nèi)源性眼內(nèi)炎。由于該病預(yù)后極差，所以該病的早期診斷和早期治療變得尤為重要。

肝臟化膿性病灶的細(xì)菌栓子經(jīng)血液循環(huán)，最終進(jìn)入視網(wǎng)膜、玻璃體，導(dǎo)致眼內(nèi)炎。這個途徑中主要有兩道防御：1.巨噬細(xì)胞的吞噬作用；2.血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障。血清型K1 和K2克雷伯桿菌的莢膜具有較強(qiáng)大的抗巨噬細(xì)胞的吞噬作用［1］。同時，血清型K1克雷伯桿菌導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可減弱血-視網(wǎng)膜屏障，使細(xì)菌更易進(jìn)入視網(wǎng)膜、玻璃體［3］。糖尿病之所以是該病的重要危險因素，也有血-視網(wǎng)膜屏障減弱的原因。由于糖尿病導(dǎo)致全身微血管病變，使得血管通透性增加，細(xì)菌更容易通過受損的視網(wǎng)膜血管，進(jìn)入玻璃體腔，導(dǎo)致眼內(nèi)炎?？死撞鷮傺蹆?nèi)炎臨床表現(xiàn)較為獨(dú)特，結(jié)膜充血、前房反應(yīng)中等，早期后房充滿白色疏松的膿液。隨著炎癥的快速進(jìn)展，發(fā)生大片視網(wǎng)膜下膿腫及視網(wǎng)膜壞死［4］。患者發(fā)病1d后，眼底情況即窺不清。此時，超聲檢查就是較好的輔助檢查手段。從其臨床表現(xiàn)也可見克雷伯菌屬眼內(nèi)炎的起病急驟、發(fā)展迅速并且預(yù)后差。玻璃體切割術(shù)聯(lián)合抗生素治療已成為內(nèi)源性眼內(nèi)炎有效的治療手段能最大限度的挽救患者視力［5-6］，同時還要兼顧原發(fā)灶的治療及全身抗感染治療。

本文2例患者皆是克雷伯桿菌性肝膿腫并發(fā)眼內(nèi)炎，有糖尿病病史?；颊?已早期診斷，可惜其一般情況欠佳，無法耐受手術(shù)治療。而患者2在地段醫(yī)院延誤了眼內(nèi)炎的早期診斷。若其早期診斷，盡早行玻璃體手術(shù)，可能視力預(yù)后會更好。因此，臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，做到對該病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。這對患者的視力預(yù)后至關(guān)重要。

1Fung CP，Chang FY，Lee SC，et al.A global emerging disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess：is serotype K1 an important factor for complicated endophthalmitis.GUT，2002，50：420-424.

2Coburn PS，Wiskur BJ.The diabetic ocular environment facilitates the development of endogenous bacterial endophthalmitis.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53：7426-7431.

3Motta C，Salmeri M，Anfuso CD，et al.Klebsiella pneumoniae induces an inflammatory response in an in vitro model of blood-retinal barrier.Infect Immun，2014，82：851-863.

4Yoon YH，Lee SU，Sohn JH，et al.Result of early vitrectomy for endogenous Klebsiella pneumoniaeendoph-thalmitis.Retina，2003，23：366-370.

5張艷瓊，王文吉.內(nèi)源性眼內(nèi)炎10年臨床回顧性分析.眼科研究，2006，24：91-92.

6李迅，劉鶴南，濮偉，等.玻璃體切割術(shù)治療內(nèi)源性克雷伯菌屬眼內(nèi)炎的療效研究.國際眼科雜志，2011，11：880-881.

2015-03-17）

（本文編輯：賴榮陶）

210000 江蘇 南京醫(yī)科大學(xué)（周黎）；同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科（周瑩群）

周瑩群，Email：yqzh02@163.com