王一　馮鈺瑾　楊曉云

序貫聯(lián)合瞬時彈性成像及超聲指數(shù)對代償期乙型肝炎肝硬化的診斷效能

王一馮鈺瑾楊曉云

乙型肝炎肝硬化危害極大，早期臨床診斷對提高預(yù)后效果至關(guān)重要。肝穿刺活檢以及超聲檢查等均存在不足，易誤診、漏診［1］。瞬時彈性成像技術(shù)通過測定超聲脈沖波在肝臟中的傳導(dǎo)速度來得到不同患者的肝硬度值，從而在無創(chuàng)的情況下對患者的肝纖維化程度進行準確的判定，成為對代償期乙型肝炎肝硬進行診斷的重要方法。本研究中，筆者即探討序貫聯(lián)合瞬時彈性成像及超聲指數(shù)評價代償期乙型肝炎肝硬化的診斷效能。

資料和方法

一、病例資料

200例在本院接受肝活檢的代償性慢性乙型肝炎肝硬化患者，男51例，女49例，年齡17～81歲，平均年齡（35.1± 9.3）歲。研究方案獲本院倫理委員會批準。

二、方法

對患者進行彩色超聲多普勒檢查，并通過計算得到患者的超聲評分和膽囊指數(shù)，并對患者按照常規(guī)方式進行肝活檢。瞬時彈性成像檢查過程中，患者取患者位，右臂上抬，置于頭部，將肋間隙充分暴露，從患者右側(cè)腋前線至腋中線第7～9肋間隙依次檢查。對患者進行連續(xù)檢測，最終檢測結(jié)果為多次檢測的中位數(shù)。肝硬度值與超聲指數(shù)貫診斷：利用瞬時彈性成像雙診斷界值對患者是否存在無代償性慢性乙型肝炎肝硬化進行確定。如果肝硬度值無法確定，則繼續(xù)應(yīng)用超聲指數(shù)雙診斷界值對是否存在無代償性慢性乙型肝炎肝硬化進行確定。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

建立研究結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 17.0軟件予以數(shù)據(jù)處理。計量資料均進行t檢驗，計數(shù)資料予以χ2檢驗。診斷效能評價采用受試者工作特征（AUC曲線），選取靈敏度和特異度之和最大值所對應(yīng)的最佳閾值。對P值進行檢測，P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

在年齡、肝硬度值、超聲指數(shù)，以及凝血功能國際標準化比率和膽紅素、血小板方面，

肝硬化和非肝硬化患者經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，（P均＜0.05），均對肝硬化均有診斷效能。其中，瞬時彈性成像和超聲指數(shù)的診斷效能最高，但二者的診斷效能經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 肝硬化與非肝硬化患相關(guān)指標和肝硬化診斷情況分析

組別肝硬化組非肝硬化組　P值50　150　-ALT（U/L，M）　68.5（8～525）　87.3（8～825）＞0.05 Alb（ˉx±s，g/L）　41.2±6.3　42.5±3.9＞0.05 TBil（ˉx±s，μmol/L）　18.5±8.6　14.2±7.1＜0.05平均年齡（ˉx±s，歲）　36.9±9.8　30.2±8.3＜0.05凝血功能國際標準化比率（ˉx±s）　1.17±0.10　1.03±0.09＜0.05例數(shù)血小板（ˉx±s，109/L）　146.8±43.5　190.2±46.3＜0.05肝硬度（ˉx±s，k Pa）　21.3±9.5　9.7±5.2＜0.05超聲指數(shù)（M）　0.56（-3.21～5.56）-2.59（-4.12～3.35）＜0.05

討　論

以往臨床對代償期肝硬化患者進行診斷的過程中，大多需要對患者進行肝穿刺活檢等病理學(xué)檢查，并采用METAVIR、Ishak等評分系統(tǒng)評估肝纖維化等級和炎癥活動度。但因檢查方式有創(chuàng)，存在依從性較差的問題。且有潛在并發(fā)癥，不易為患者接受。以往有報道顯示，檢查過程中大約有30％患者接受肝穿后出現(xiàn)疼痛，0.3％出現(xiàn)出血、膽汁外漏、肺損傷及0.03％患者死亡等［2］。該檢查方法不能重復(fù)進行，因而不能動態(tài)觀察病情進展及療效。另外，肝穿取材僅占肝臟的1/50 000，容易導(dǎo)致各種誤差的出現(xiàn)，對最終的診斷結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；且無統(tǒng)一、易推廣的分級分期標準，實際應(yīng)用尚有一定的局限性［3，4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新型診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，代償期肝硬化的無創(chuàng)診斷得到了明顯的進展［5，6］。近年來，臨床開始積極利用瞬時彈性成像（transient elasography）技術(shù)測量肝臟硬度（LSM）來評估肝纖維化的程度［7，8］。該技術(shù)是一種定量檢測的方法，具有簡單、快速以及無創(chuàng)等諸多明顯的應(yīng)用優(yōu)勢，可以為醫(yī)生提供更多診斷信息［9，10］。經(jīng)過大量的臨床實踐，我國一些專家建議，對于存在膽紅素異常的患者，如果經(jīng)檢查無法對其肝硬化狀態(tài)予以明確，需要待患者膽紅素回復(fù)至正常水平之后再次經(jīng)瞬時彈性成像檢查，以獲得準確的診斷結(jié)果。診斷延遲會對患者的依從性產(chǎn)生較大的影響，而采用序貫聯(lián)合瞬時彈性成像及超聲指數(shù)對代償期乙型肝炎肝硬化患者進行診斷，可以將明確肝硬化狀態(tài)患者的比例提高至接近膽紅素正常患者水平［12］。于是，對大多數(shù)膽紅素異常的代償性慢性乙型肝炎肝硬化患者而言，通過首次就診即可以得到較好的診斷，對自身肝硬化狀態(tài)予以明確診斷，以及早接受相應(yīng)的治療，提高預(yù)后效果［13］。但是，受到研究時間以及樣本容量等因素的限制，最終的研究結(jié)果和結(jié)論可能存在一定的不準確和片面性。UI與進一步的結(jié)果，還需要在今后的研究中繼續(xù)進行探討。

綜上所述，超聲指數(shù)（包括年齡和肝膽脾超聲指標）可以對代償期乙型肝炎肝硬化予以有效診斷或者排除，臨床可以作為一種補充診斷方法提高瞬時彈性成像的診斷效能。

1戴琳，尹軍花，馮筱榕，等.序貫聯(lián)合超聲指數(shù)改善瞬時彈性成像診斷代償性乙型肝炎肝硬化.中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23：40-43.

2馮卉，張新力，李猛，等.聲觸診組織量化和瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化的初步研究.中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19：227-230.

3紀冬，邵清，韓萍，等.瞬時彈性成像聯(lián)合血清學(xué)標志物檢測對肝纖維化的診斷效能分析.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36：1136-1138.

4狄佳，王靜艷.乙型肝炎病毒感染者肝臟瞬時彈性成像、纖維化血清學(xué)檢測與肝纖維化之間的相關(guān)性.第八屆全國肝臟疾病臨床學(xué)術(shù)大會暨第四屆中國-印度尼西亞肝病峰會論文集，2012：215-218.

5Doyley MM，Jadamba B，Khan AA.A New Energy Inversion for Parameter Identification in Saddle Point Problems with an application to the Elasticity Imaging Inverse Problem of Predicting Tumor Location.Numerical Functional Analysis and Optimization，2014，35：984-1017.

6沈秋龍，陳亞軍，王增萌，等.瞬時彈性成像應(yīng)用于膽道閉鎖肝纖維化評估的研究.中華小兒外科雜志，2014，35：275-279.

7Maria L.Montes Ramirez ML，Pascual-Pareja JF，Sánchez-Conde M.Transient elastography to rule out esophageal varices and portal hypertensive gastropathy in HIV-infected individuals with liver cirrhosis.AIDS，2012，26：1807-1812.

8林甲育，王朋會，吳錫新，等.慢性乙型肝炎肝纖維化瞬時彈性成像和聲脈沖輻射力成像技術(shù)診斷與病理的對比研究.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34：216-218.

9孔文麗，王中峰.用纖維化血清學(xué)檢測（Fibro Test TM）和瞬時彈性成像（FibroScan）將慢性丙型肝炎分為7個類別.臨床肝膽病雜志，2014：484-484.

10汪月娥，張?zhí)灬?，范清琪，?瞬時彈性成像技術(shù)對慢性丙型肝炎肝纖維化和肝硬化患者診斷價值的Meta分析.中華傳染病雜志，2014，32：616-621.

11梁雄波，程小飛，李紫平，等.脈沖多普勒超聲測定肝硬化患者肝靜脈頻譜與Fibroscan測值關(guān)系研究.中國肝臟病雜志（電子版），2014：24-26.

12程小飛，梁雄波，熊曉紅，等.超聲多普勒測定肝硬化患者門脈系統(tǒng)參數(shù)與Fibroscan得分的相關(guān)性分析.實用肝臟病雜志，2013，16：111-112.

13張健，韓萍，邵清，等.瞬時彈性成像診斷肝臟纖維化的準確性研究.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36：1134-1135，1142.

2015-02-09）

（本文編輯：賴榮陶）

050000 石家莊 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腹部超聲科