張俊

術(shù)前CT腫瘤形態(tài)檢查對肝細(xì)胞癌微血管侵犯的預(yù)測價值

張俊

目的探討腫瘤形態(tài)對肝細(xì)胞癌（HCC）微血管侵犯（MVI）的預(yù)測價值。方法 選取我院擇期行根治性切除的孤立性HCC患者，術(shù)前進(jìn)行動態(tài)增強CT掃描，分析病史資料及CT影像學(xué)上腫瘤最大直徑、癌組織邊緣強化、包膜、腫瘤形態(tài)與MVI的相關(guān)性。結(jié)果 共收集75例手術(shù)標(biāo)本，其中MVI陽性43例（57.3％）。MVI陽性和陰性兩組年齡、性別、原發(fā)疾病、Child-Pugh分級及AFP水平之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單因素分析中，分化程度、腫瘤最大直徑、腫瘤包膜及腫瘤形態(tài)與MVI相關(guān)（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析，只有腫瘤形態(tài)與MVI相關(guān)（P＜0.05），其診斷特異度為76.7％，敏感度為75.0％，準(zhǔn)確率76.0％。結(jié)論 HCC形態(tài)不規(guī)則是MVI的預(yù)測因素，臨床制定治療策略時需要特別注意。

原發(fā)性肝癌；微血管侵犯；腫瘤形態(tài)；危險因素

微血管侵犯（MVI）是預(yù)測肝細(xì)胞癌（HCC）術(shù)后無瘤生存率和復(fù)發(fā)率最好的指標(biāo)，對于判斷患者預(yù)后、選擇治療方式和評價療效都有著積極的作用［1］。雖然目前仍無法在術(shù)前確診MVI，但大量研究表明，術(shù)前影像學(xué)檢查能有效預(yù)測MVI。日本肝癌研究小組已經(jīng)證實相關(guān)的危險因素包括腫瘤體積、腫瘤數(shù)目、肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移、分化程度等［2］，而我國學(xué)者認(rèn)為腫瘤大小、數(shù)目、分化程度、脫-γ-羧基凝血酶原、AFP等與MVI的發(fā)生有密切聯(lián)系［3，4］。國外多項研究表明［5，6］，腫瘤形態(tài)是MVI重要的預(yù)測因素之一，但具體關(guān)聯(lián)度尚未見報道。為進(jìn)一步明確腫瘤形態(tài)與MVI的相關(guān)性，本研究選取部分HCC患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、研究對象

選取2012年8月—2014年11月我院收治的擇期行HCC根治切除術(shù)患者進(jìn)行分析，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70周歲，性別不限；②CT掃描顯示肝臟孤立性腫瘤，無肝外轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后病理學(xué)證實HCC診斷；③既往無惡性腫瘤病史，心肝腎等臟器無嚴(yán)重疾病，能耐受腫瘤切除手術(shù)；④了解研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

二、檢查方法

全部病例采用美國通用電氣公司（GE）64排螺旋CT檢查，常規(guī)禁食4 h，肘前靜脈留置20G套管針，檢查前10 min口服飲用水600 m L。設(shè)備參數(shù)：掃描層厚5 mm，螺距5 mm，電壓120 k V，180～240 m As，矩陣512×512。先行全肝CT平掃，掃描范圍自膈頂至肝下緣，初步確定腫瘤位置和大小，再用單筒高壓注射器以2.5～3.5 m L/s流率注入碘海醇100 m L，進(jìn)行肝臟三期掃描，根據(jù)體形可酌情增減量，但不少于1.5 m L/kg體重。掃描時間：肝動脈期20～30 s，門靜脈期50～60 s，延遲期180～200 s，腫瘤顯示欠清晰者，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整窗寬（250～300 Hu）和窗位（40～80 Hu）［7］。

三、評價方法

（一）MVI的判斷 病理取材部位及數(shù)量參照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識》，對所有患者病理切片進(jìn)行鏡檢，鑒別有無MVI，鏡下發(fā)現(xiàn)微小靜脈（中央靜脈、門靜脈分支或包膜小靜脈）癌栓為微血管侵犯的表現(xiàn)。肝癌MVI定義為影像學(xué)或術(shù)中標(biāo)本解剖均未發(fā)現(xiàn)肉眼血管內(nèi)癌栓，只在病理檢查時顯微鏡下發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞侵犯非肌性血管或管腔內(nèi)漂浮有癌細(xì)胞團(tuán)，且周圍有血管內(nèi)皮細(xì)胞包繞［3］。

（二）影像學(xué)評價 所有患者術(shù)前CT掃描影像學(xué)資料由兩位高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行閱讀和判斷。腫瘤外觀形態(tài)判斷采用日本學(xué)者Kanai提出的病灶宏觀分類方法，將腫瘤形態(tài)分為3類：單結(jié)節(jié)型（圓形單個病灶且邊界清楚）、單結(jié)節(jié)結(jié)外生長型（類似單結(jié)節(jié)型伴有結(jié)外生長）、連續(xù)多結(jié)節(jié)型（成群小的連續(xù)結(jié)節(jié)組成的病灶）［8］；腫瘤包膜同樣分為3類：無包膜、包膜不完整及包膜完整；癌組織邊緣強化特征分3類：邊緣清晰有假包膜型（Ⅰ型），平掃時呈圍繞腫塊清晰、完整的低密度影；邊緣清晰無假包膜型（Ⅱ型），平掃及雙期掃描時腫瘤邊界清晰但無假包膜形成；邊緣模糊型（Ⅲ型），腫瘤邊緣與正常肝組織無明確的分界線，邊緣形態(tài)不規(guī)則［8］。

四、統(tǒng)計學(xué)評價

以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用Kolmogorov-Smirnov作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann Whithey U檢驗；危險因素的篩查分別采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析；定性資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

一、一般情況

共收集75例手術(shù)標(biāo)本，其中MVI陽性43例（57.3％），MVI陽性和陰性兩組年齡、性別、原發(fā)疾病、Child-Pugh分級及AFP水平之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但分化程度組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MVI陽性組分化程度較陰性組低，見表1。

表1　兩組人口學(xué)及病史資料比較

二、影像學(xué)指標(biāo)單因素分析

對腫瘤最大直徑、癌組織邊緣強化特征、腫瘤包膜及腫瘤形態(tài)等常見影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行組間比較，腫瘤最大直徑、腫瘤包膜及腫瘤邊緣與MVI相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2　兩組影像學(xué)資料比較

三、多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有組間差異的腫瘤最大直徑、分化程度、腫瘤包膜、腫瘤形態(tài)4個指標(biāo)引入Logistic回歸分析，只有腫瘤形態(tài)與MVI相關(guān)（P＜0.05），見表3。腫瘤形態(tài)不規(guī)則指標(biāo)的診斷特異度為76.7％，敏感度為75.0％，陽性預(yù)測值70.6％，陰性預(yù)測值80.5％，準(zhǔn)確率76.0％。

表3　多因素Logistic回歸分析

討　論

MVI是小肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的直接證據(jù)，是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后最顯著的危險因素，侵犯微血管后所產(chǎn)生的隱匿性轉(zhuǎn)移灶是引起肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一［9］。Iwatsuki［10］報道，伴發(fā)MVI和大血管侵犯的HCC患者復(fù)發(fā)率分別增加4.4倍和15倍。肝癌大血管侵犯能通過影像學(xué)檢查識別，MVI的診斷依靠術(shù)后病理學(xué)檢查，難以通過術(shù)前影像學(xué)確診，比如門靜脈三級分支的侵犯就不能通過目前的影像學(xué)檢查識別。為了更好地判斷HCC患者手術(shù)預(yù)后，國內(nèi)外學(xué)者對術(shù)前臨床資料預(yù)測MVI的可行性進(jìn)行了大量研究，而危險因素、預(yù)測指標(biāo)各家報道不一，差異極大［］。

自從kanai首次提出HCC形態(tài)3種分類方式后，多項研究都提到［11，12］，單結(jié)節(jié)結(jié)外生長型和連續(xù)多結(jié)節(jié)型HCC的MVI、肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移、預(yù)后不良風(fēng)險大大高于單結(jié)節(jié)型。本研究進(jìn)一步對腫瘤形態(tài)與MVI的關(guān)系進(jìn)行探索，單因素分析表明腫瘤最大直徑、分化程度、腫瘤包膜、腫瘤邊緣均與MVI的發(fā)生相關(guān)，但多因素Logistic回歸分析顯示只有腫瘤形態(tài)與MVI相關(guān)，單結(jié)節(jié)結(jié)外生長型和連續(xù)多結(jié)節(jié)型HCC病例中80.5％（33/41）出現(xiàn)MVI，表明腫瘤形態(tài)不規(guī)則與MVI的確有較高的相關(guān)性。Chandarana［13］的研究同樣認(rèn)為，HCC形態(tài)不規(guī)則是MVI的唯一預(yù)測因素，而其他臨床、病理及影像學(xué)特征與MVI不相關(guān)。與本研究不同之處在于，Chandarana的研究使用了分辨率較低的CT（矩陣128×192），而且所入組的肝臟腫瘤體積偏小，可見腫瘤形態(tài)的評價對設(shè)備和病灶的要求較低。因此，我們建議臨床放射科醫(yī)師對腫瘤形態(tài)不規(guī)則的病例應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通，提醒術(shù)中應(yīng)采取擴(kuò)大治療措施或增加輔助治療手段?？赡苡捎诒狙芯繕颖玖枯^少，該指標(biāo)準(zhǔn)確性偏低（診斷特異度76.7％，敏感度75.0％，準(zhǔn)確率76.0％），而且仍有23.3％（10/43）形態(tài)光滑的患者發(fā)生了MVI，其病理學(xué)機(jī)制尚不明確，值得臨床重視。

腫瘤組織與周圍正常肝臟組織的界面稱為腫瘤邊緣，其邊緣形態(tài)特征與腫瘤血管生成程度有關(guān)［14］。國內(nèi)外既往研究中腫瘤邊緣不清或呈高密度者，邊緣新生血管豐富，癌細(xì)胞浸潤率高，與MVI也關(guān)系密切。Ng［15］認(rèn)為HCC患者出現(xiàn)纖維包膜能限制腫瘤細(xì)胞在肝內(nèi)的擴(kuò)散，而Witjes［16］則認(rèn)為纖維囊的出現(xiàn)與MVI呈正相關(guān)，因此腫瘤包膜與MVI的關(guān)系目前尚未定論。本研究中，腫瘤包膜與MVI關(guān)系偏弱，而且腫瘤直徑、數(shù)量指標(biāo)等均與MVI不相關(guān)，可能與不同的掃描模式有關(guān)，還需要進(jìn)一步深入研究［17］。

對于本研究結(jié)果的判讀有幾點需要注意：①Ariizumi［5］的研究中酒精性肝病比例較大，而受我國肝炎流行因素的影響，本研究入組的HCC患者原發(fā)病多為慢性肝炎，酒精性肝病相對較少。眾所周知，酒精性肝病所致的HCC病程和轉(zhuǎn)歸與慢性肝炎稍有差異，因此我國酒精性肝病的影像學(xué)特點需要更多的研究證實。②為更好地對腫瘤形態(tài)進(jìn)行判斷，本研究只納入單發(fā)性腫瘤患者，研究結(jié)果不能直接應(yīng)用于多發(fā)性腫瘤病例。③高質(zhì)量的CT影像學(xué)檢查是診斷MVI的基礎(chǔ)，體積較小的腫瘤在常規(guī)CT檢查（10 mm層厚）下難以分辨，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，5 mm層厚的動態(tài)CT檢查能很好地完成腫瘤形態(tài)觀察。

綜上所述，HCC形態(tài)不規(guī)則是MVI的預(yù)測因素，臨床制定治療策略時需要特別注意。

1馬海，王宇，楊紅春，等.預(yù)測肝癌微血管侵犯及早期復(fù)發(fā)的臨床研究.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6：58-60.

2Chou CT，Chen RC，Lin WC，et al.Prediction of microvascular invasion of hepatocellular carcinoma：preoperative CT and histopathologic correlation.AJR Am J Roentgenol，2014，203：W253-259.

3金赟，李江濤.肝癌細(xì)胞侵犯微血管的臨床相關(guān)因素及分子標(biāo)志物的研究進(jìn)展.臨床肝膽病雜志，2013，29：550-553.

4張雪輝，孫其勤，王欽習(xí).動態(tài)增強CT預(yù)測原發(fā)性肝癌微血管的侵犯.臨床放射學(xué)雜志，2014，33：730-733.

5Ariizumi S，Kitagawa K，Kotera Y，et al.A non-smooth tumor margin in the hepatobiliary phase of gadoxetic acid disodium（Gd-EOB-DTPA）-enhanced magnetic resonance imaging predicts microscopic portal vein invasion，intrahepatic metastasis，and early recurrence after hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18：575-585.

6Chou CT，Chen RC，Lee CW，et al.Prediction of microvascular invasion of hepatocellular carcinoma by pre-operative CT imaging.Br J Radiol，2012，85：778-783.

7史慧萍，劉曉雨，李冬梅，等.肝癌邊緣CT強化特征與腫瘤新生血管的相關(guān)性研究.實用肝臟病雜志，2011，14：138-141.

8何澤華，陸彩云，黎樂群，等.小于3 cm肝細(xì)胞肝癌3種亞型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移與門靜脈浸潤發(fā)生率的 Meta分析.臨床與病理雜志，2014，34：142-147.

9周東，劉勝，嚴(yán)俊，等.小肝癌微血管侵犯早期診斷指標(biāo)的探討.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，46：128-130.

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11Sumie S，Kuromatsu R，Okuda K，et al.Microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma and its predictable clinicopathological factors.Ann Surg Oncol，2008，15：1375-1382.

12Eguchi S，Takatsuki M，Hidaka M，et al.Predictor for histological microvascular invasion of hepatocellular carcinoma：a lesson from 229 consecutive cases of curative liver resection.World J Surg，2010，34：1034-1038.

13Chandarana H，Robinson E，Hajdu CH，et al.Microvascular invasion in hepatocellular carcinoma：is it predictable with pretransplantMRI AJR Am J Roentgenol，2011，196：1083-1089.

14李金平，李大慶，張金玲，等.肝癌邊緣雙期CT強化特征與組織病理學(xué)的相關(guān)性.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，46：285-289.

15Ng IO，Lai EC，Ng MM，et al.Tumor encapsulation in hepatocellular carcinoma：A pathologic study of 189 cases.Cancer，1992，70：45-49.

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2015-03-16）

（本文編輯：易玲）

436000 湖北 鄂州市中心醫(yī)院放射科