李丹　高杲　江紅　奚敏　湯正好　臧國(guó)慶

近10年肝病住院患者疾病變化趨勢(shì)分析

李丹高杲江紅奚敏湯正好臧國(guó)慶

目的探討感染科肝病組住院患者疾病譜的變化，為肝病管理提供循證依據(jù)。方法 收集2005年1月至2014年12月感染病科收治的所有住院病患，記錄患者的性別、年齡、第一出院診斷、治療轉(zhuǎn)歸等。分析近10年來(lái)肝病構(gòu)成比的變化。結(jié)果 肝病占住院病例的比例逐年下降，最高為2005年59.65％，最低為2013年35.91％，這種分布從2010年起有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。慢性乙型肝炎仍然是肝病組最主要的住院原因。歷年肝病構(gòu)成比變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性肝炎最常見(jiàn)的病因?yàn)榧毙约仔透窝?，急性乙型肝炎，急性戊型肝炎，膽源性肝損傷，藥物性肝損傷。膽源性肝損傷和藥物性肝損傷占急性肝炎的比例有上升趨勢(shì)：2005年膽源性肝損傷占急性肝病的比例為8.70％，2010年為32.43％，2014年為33.92％；藥物性肝損傷占急性肝病比率這3年分別是：13.77％、21.062％和40.35％。慢性乙型肝炎占慢性肝炎的比例歷年分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝病患者的好轉(zhuǎn)率和病死率歷年無(wú)顯著性差異。結(jié)論 慢性乙型肝炎的構(gòu)成比有減少趨勢(shì)，非傳染性肝病的構(gòu)成有上升趨勢(shì)。從管理層面，肝病的防治涉及到多學(xué)科的交叉合作。

肝??；構(gòu)成比；變化趨勢(shì)

在臨床工作中，傳統(tǒng)傳染病的住院患者越來(lái)越少，很多綜合性醫(yī)院的傳染病科都改名為感染病科，以拓寬收治病種［1，2］。慢性乙型肝炎，是我國(guó)主要的傳染病種之一，隨著抗病毒藥物的應(yīng)用以及綜合診治能力的提高，大部分患者通過(guò)抗病毒藥物控制以及門(mén)診隨訪可以獲得有效的控制［3，4］。本研究分析上海市第六人民醫(yī)院感染病科肝病組近10年肝炎住院患者疾病譜的構(gòu)成及變遷，為肝病患者的治療及管理提供參考。

資料和方法

一、資料來(lái)源

上海市第六人民醫(yī)院感染病科開(kāi)放床位67張，其中肝炎床位32張。感染病科僅收治年齡≥14歲的患者。2005年1月至2014年12月感染病科共收治住院患者13 189例，其中肝病患者5 898例。記錄患者的性別、年齡、第一出院診斷、治療轉(zhuǎn)歸等。

二、標(biāo)本采集與測(cè)定

入院后所有患者采用美國(guó)雅培定量檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志物，采用ELISA法測(cè)定HAV、HCV、HDV、HEV、EB、CMV 病毒標(biāo)志物；以熒光PCR法檢測(cè)HBV DNA定量；大型全自動(dòng)生化儀定期檢測(cè)肝功能，血常規(guī)和腎功能、腹部B超檢查肝膽脾胰；對(duì)各種病毒標(biāo)志物陰性的患者進(jìn)一步檢查自身免疫性抗體、甲狀腺功能；以上檢查指標(biāo)均陰性的患者，在排除酒精性肝炎、脂肪性肝炎以及藥物性肝炎后，部分患者在知情同意下行超聲引導(dǎo)下穿刺+肝穿病理檢查。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型肝炎的診斷均符合2000年西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》［5］及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》［3］。非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組《非酒精性脂肪肝病診療指南》、《酒精性脂肪肝病診療指南》。肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2009年版《中國(guó)肝癌診治指南》。病因未明指各項(xiàng)病毒標(biāo)志物均陰性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié)　果

一、肝病住院患者前五位病因

盡管慢性乙型肝炎的住院病例數(shù)逐年減少，但仍然是肝病組最主要的住院患者，乙型肝炎后肝硬化的住院病例歷年無(wú)明顯變化，藥物性肝損傷及膽源性肝損傷的住院病例有上升趨勢(shì)。見(jiàn)表1。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，每年春節(jié)后1個(gè)月內(nèi)是膽源性肝損傷病例的住院高峰時(shí)期。

抗病毒藥物應(yīng)用之后，慢性乙型肝炎的住院患者逐年減少，但首診肝癌患者的收治率在2011年之前為5～11例/年，2011年之后的三年分別為3例、1例、1例。盡管數(shù)值有減少，但因例數(shù)過(guò)少而無(wú)法做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

二、歷年肝病住院患者構(gòu)成比變化

肝病占住院病例的比例逐年下降，且這種分布從2010年起差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

按肝病常見(jiàn)病因分類(lèi)，分為急性肝炎組（甲、乙、戊型肝炎、藥物性肝損傷、膽源性肝損傷）、慢性肝炎組（乙、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝）和其他組（肝硬化、肝癌、不明原因）。結(jié)果顯示，2005年至2014年的肝病分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

三、急性肝炎最常見(jiàn)病因及其構(gòu)成比的變化

急性肝炎最常見(jiàn)的病因?yàn)榧毙约仔透窝祝毙砸倚透窝?，急性戊型肝炎，膽源性肝損傷，藥物性肝損傷。急性肝炎的構(gòu)成比從2009年起分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3），急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性戊型肝炎比例下降，膽源性肝損傷和藥物性肝損傷比例上升。

四、慢性肝炎最常見(jiàn)病因及其構(gòu)成比的變化

當(dāng)觀察頻數(shù)＜5的例數(shù)占總數(shù)的1/5，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因此，將慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝合并為其他肝炎。從圖4可以看出，慢性乙型肝炎仍然是慢性肝炎最常見(jiàn)的住院病因。慢性乙型肝炎占慢性肝炎的比例從2005年至2014年的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、歷年肝病患者的治療結(jié)果

肝病患者的好轉(zhuǎn)率和病死率歷年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　2005年至2014年肝病住院患者前五位病種分布情況（例）

圖1　歷年住院患者構(gòu)成比

圖2　歷年肝病住院患者構(gòu)成比

圖3　歷年急性肝病構(gòu)成比

討　論

近10年來(lái)，盡管成人肝病住院人數(shù)無(wú)顯著減少，但肝病患者占總住院人數(shù)的構(gòu)成比逐年降低。慢性乙型肝炎一直是肝病住院人數(shù)的首位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6，7］。提示慢性乙型肝炎的管理仍然是肝病科醫(yī)生的重點(diǎn)。

急性肝病占肝病總?cè)藬?shù)的比例有逐年上升的趨勢(shì)，這主要與膽源性肝損傷和藥物性肝損傷的住院構(gòu)成比升高有關(guān)。藥物性肝損傷以中藥比例最高［8-10］。這可能與中藥成分復(fù)雜，藥物之間交互作用，且大眾認(rèn)為中藥不良反應(yīng)小，擅自使用秘方、偏方、藥膳等因素有關(guān)。因此，在應(yīng)用藥物時(shí)，尤其是中藥/中成藥，需積極監(jiān)測(cè)肝功能。膽源性肝損傷的發(fā)病高峰為每年春節(jié)期間。提示大眾需注意飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，尤其是節(jié)假日期間需加強(qiáng)健康飲食的宣傳。

慢性乙型肝炎的住院病例數(shù)在2005年明顯高于其他年份，這可能與2005年上海市將恩替卡韋納入醫(yī)保有關(guān)。但從2006年到2014年并無(wú)顯著性變化，這與抗病毒藥物的耐藥、患者服藥的依從性等因素有關(guān)。也不乏收治患者住院的標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格所致。慢性乙型肝炎占慢性肝病或者肝病總?cè)藬?shù)的比例有逐年減少的趨勢(shì)，但乙肝后肝硬化及肝癌患者的構(gòu)成比無(wú)明顯變化，這提示抗病毒藥物的應(yīng)用延緩了慢性乙型肝炎病情的進(jìn)展，但對(duì)于已存在的肝硬變并沒(méi)有改變疾病的進(jìn)程及遠(yuǎn)期預(yù)后。

縱觀近10年來(lái)，我科肝病組收治患者的變化：慢性乙肝的構(gòu)成比有減少趨勢(shì)，藥物性肝損傷、膽源性肝損傷、脂肪肝以及自身免疫性肝病的構(gòu)成比不斷增加。即非傳染性肝病的構(gòu)成有上升趨勢(shì)，從管理層面，其防治涉及到多學(xué)科的交叉合作，如脂肪肝與內(nèi)分泌代謝有關(guān)，膽源性肝損傷與普外科有關(guān)等。這也對(duì)感染病科醫(yī)師提出新的要求，最佳診療方案的實(shí)施需要多學(xué)科的技術(shù)合作。

致謝 上海市第十人民醫(yī)院急診科周海東醫(yī)師提供統(tǒng)計(jì)學(xué)幫助

1李蘭娟.我國(guó)感染病的現(xiàn)狀及防治策略.第十次全國(guó)感染病學(xué)術(shù)會(huì)議曁第二屆全國(guó)感染科醫(yī)師大會(huì)、第四屆中美臨床微生物研討會(huì)論文集.杭州，2008：43-49.

2曾慧慧，蔣榮猛，李興旺，等.北京地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院感染科運(yùn)行現(xiàn)狀調(diào)查與分析.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21：33-35.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.肝臟，2011，16：2-16.

4張秋璐，柳盛.某院2012年門(mén)診慢性乙型肝炎抗病毒用藥的利用分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12：12-13.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19：56-62.

6方清，李磊，張振華，等.門(mén)診慢性HBV感染者初次就診的臨床診斷亞類(lèi)構(gòu)成比分析.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18：98-101.

7Liang X，Bi S，Yang W，et al.Evaluation of the impact of hepatitis B vaccination among children born during 1992-2005 in China.J Infect Dis，2009，200：39-47.

8孫穎，鄒正升，尚麗丹，等.非感染性肝病在傳染病醫(yī)院中的分布特征.肝臟，2014，19：719-722.

9李蕾，蔣煒，王吉耀，等.275例急性藥物肝病臨床分析.臨床肝膽病雜志，2009，25：44-46.

10李新民，馬雄，邱德凱.非病毒性肝病臨床及流行病學(xué)分析.臨床消化病雜志，2006，18：293-296.

Trend analysis of constituent ratios of hospitalization choronosology in patients with liver disease during the last 10 years in China：a single-centre experience

LI Dan，GAO Gao，JIANG Hong，XI Min，TANG Zheng-hao，ZANG Guoqing.Department of Infectious Disease，Shanghai Sixth Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China

Objective To explore the changes of hospitalization choronosology in liver disease from 2005 to 2014，and to provide an evidence-based basis for liver disease management.Methods The medical records of all inpatients in infectious diseases department from January 2005 to December 2014，including gender，age，principal discharge diagnosis and treatment outcome，were collected to analyze changes of disease spectrum on liver in recent 10 years.Results The proportion of liver disease accounted for hospitalizations decreased annually，from highest（59.65％）in 2005 to lowest （35.91％）in 2013，which showed statistically significant difference since 2010.Chronic hepatitis B was still the main cause leading to liver disease for hospitalization.Changes of liver disease spectrum had no marked differences among years.The main causes of acute hepatitis were acute hepatitis A，B，E，biliogenic and drug-induced liver damage.Furthermore，proportion of biliogenic liver damage（8.70％in 2005，32.43％in 2010 and 33.92％in 2014）and drug-induced liver damage （13.77％in 2005，21.062％in 2010 and 40.35％in 2014）in acute hepatitis had a rising trend.Among these years，there was no statistical difference in proportions of chronic hepatitis B accounted for the chronic hepatitis.Also no obvious changes were found in recovery rate and mortality rate of liver disease patients.Conclusion The constituent ratio of chronic hepatitis B accounting for chronic hepatitis showed a downward trend，while that of non-communicable liver disease displayed an upward trend.Considered in disease management，prevention and control of liver disease might need multidisciplinary cooperation.

Liver disease；Constituent ratio；Change trends

2015-06-09）

（本文編輯：錢(qián)燕）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81102279）

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院感染病科