康光明周勁松　

（1陜西中醫(yī)藥大學2013級研究生咸陽712046；2陜西省西安市紅會醫(yī)院西安710054）

創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的危險因素及預防措施研究進展

康光明1周勁松2#

（1陜西中醫(yī)藥大學2013級研究生咸陽712046；2陜西省西安市紅會醫(yī)院西安710054）

目的：探討創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的危險因素及其最優(yōu)預防措施。方法：查閱近期關于深靜脈血栓形成及預防的相關文獻，進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：隨著臨床診斷水平的提高，創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的發(fā)病率逐漸升高，具有各種高危因素的患者尤以為甚。結(jié)論：對于具有高危因素的創(chuàng)傷患者，應提高警惕，積極預防，做好深靜脈血栓形成的早期診斷及早期防治，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

深靜脈血栓形成；高危因素；創(chuàng)傷患者；預防措施

靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔引起的靜脈回流障礙性疾病，是創(chuàng)傷患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是院內(nèi)非預期死亡的重要原因。DVT常見于下肢深靜脈，也可形成于骨盆部位和上肢部位，血栓脫落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），慢性期表現(xiàn)為血栓形成后綜合征（Post-thrombotic Syndrome，PTS）。DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolis，VTE）。其中，PE可導致患者猝死，死亡率接近30%［1］。PTS發(fā)生率高達20%～40%，不僅損傷靜脈系統(tǒng)，而且嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療成本［2］。創(chuàng)傷是DVT的高危因素，創(chuàng)傷對組織、血管壁的損傷，傷后的疼痛，以及患肢的制動等因素均是導致DVT發(fā)生的高危因素。有研究顯示，在靜脈造影檢查結(jié)果中，未接受預防性抗凝治療的創(chuàng)傷患者中，VTE的發(fā)生率高達58%［3～4］。因此，加強對創(chuàng)傷患者DVT的危險因素與預防措施的研究具有十分重要的臨床意義。本文就創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生的危險因素及預防措施的研究進展進行了綜述，現(xiàn)將其整理報告如下。

1　深靜脈血栓形成的危險因素

DVT具有高死亡率、高漏診率和低知曉率的特點［5］。Swann和Black［6］報告有85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的。2013年創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識認為［7］有2/3以上的VTE患者易被漏診。因此，明確創(chuàng)傷患者的DVT風險，并對之進行有效預防是尤為重要的。Knudson等［8］在美國醫(yī)科大學仔細分析了450 375例患者后，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者形成深靜脈血栓有六大特征，即（1）年齡均≥40歲；（2）下肢骨折，且簡明損傷定級（AIS）≥3；（3）使用呼吸機的天數(shù)＞3 d；（4）頭部損傷，且AIS≥3；（5）靜脈損傷；（6）曾有大手術。楊永松認為［9］下肢靜脈血栓形成的原因主要有以下危險因素：（1）高齡患者，伴老年疾?。唬?）嚴重創(chuàng)傷，損傷血管內(nèi)壁，血流緩慢，激發(fā)血液呈高凝狀態(tài)；（3）傷后未有效的外固定制動或固定過緊，過多使用止血藥物，未及時做相關檢查及預防下肢靜脈血栓形成的有效措施；（4）下肢血管解剖異常，左側(cè)下肢血栓形成的幾率高于右下肢；（5）術后長期臥床，未采取相關預防措施；（6）長時間輸液或輸血造成血流不暢；（7）患者血容量嚴重不足使血液明顯濃縮。

盡管以上風險因素均與DVT有關，但是現(xiàn)在仍不清楚是一個風險因素，還是多個風險因素可導致DVT。臨床醫(yī)生又不能單純憑經(jīng)驗來判斷發(fā)生DVT的風險，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，我們需要一個完整嚴謹?shù)念A防評分表，可以通過患者病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等因素簡單地將患者人為地分成不同的危險層次。目前臨床上較為常用仍然的是Wells評分法［10～11］，但有學者認為［12］該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。因此2013年創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識［7］提倡使用靜脈血栓形成危險度評分（the Risk Assessment Profile for Thromboembolism，RAPT）。RAPT是由Greenfield等［13］于1997年針對創(chuàng)傷患者提出的，該評分包括4個方面因素：潛在因素、創(chuàng)傷相關因素、醫(yī)源性因素及年齡因素（見表1）。

表1　創(chuàng)傷患者RAPT

近期一些學者的一項2881例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究［14］表明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險，認為RAPT≤5分為低風險，DVT發(fā)生率為3.6%；5～14分為中等風險，DVT發(fā)生率為16.1%；＞14分為高風險，DVT發(fā)生率為40.7%。國內(nèi)學者［15］制定了另一種深靜脈血栓預防評估表，評估的內(nèi)容，包括年齡≥65歲、臥床時間＞72 h、有深靜脈血栓病史、靜脈曲張、肥胖（體質(zhì)指數(shù)＞25）、大手術史（1周內(nèi)）、下肢或髖關節(jié)（骨盆）骨折等內(nèi)容。所有評估內(nèi)容“有”為1分，“無”為0分，評估總分≥5分，認為當評分大于5時發(fā)生深靜脈血栓的幾率是評分小于5時的3倍。

2　創(chuàng)傷患者VTE的形成機理

血流停滯、靜脈壁損傷、凝血功能亢進是靜脈血栓形成的三要素，被統(tǒng)稱為魏克氏征。對于創(chuàng)傷患者，經(jīng)常是三個因素同時存在，導致了VTE的發(fā)病率明顯升高。有研究稱，發(fā)生VTE的高峰時段為創(chuàng)傷后1周之內(nèi)［16］。

2.1血流停滯靜止是一個公認的造成深靜脈血栓的原因。對于創(chuàng)傷患者，疼痛或者患肢制動使其處于長期臥床狀態(tài)。長期臥床，肌肉萎縮，血管缺乏肌肉運動時對其的抽吸作用，繼而引發(fā)血液流動減慢，使血液淤積于小腿肌肉的靜脈中。

2.2靜脈壁損傷嚴重的創(chuàng)傷會導致凝血酶的顯著增加以及凝血酶的調(diào)節(jié)失衡。外力直接導致血管損傷可引起血管內(nèi)膜損傷，激活了凝血和溶解纖維蛋白酶的途徑，導致體內(nèi)的凝血激活酶、凝血因子和凝血酶的生成呈現(xiàn)增長趨勢，而抗凝血劑如抗凝血酶、蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S都呈現(xiàn)減少趨勢。臨床中，我們可以通過檢測D-二聚體值和可溶性纖維蛋白單體復合物，創(chuàng)傷后均高于正常值，反應機體的凝血機制的激活水平。

2.3凝血功能亢進持續(xù)的嚴重低灌注狀態(tài)會引發(fā)抗凝血因子減少，凝血因子持續(xù)增高。除了凝血因子的消耗、疼痛以及體溫過低會造成創(chuàng)傷性血栓外，大量的靜脈輸液、輸血在局部的大量堆積也會造成靜脈血栓。單純增加紅細胞壓積，可提高血紅蛋白，會增加血液的粘稠度，而這將進一步影響血液流動的速度。血流量減少可能進一步導致血管內(nèi)皮損傷，進入惡性循環(huán)。

手術也是DVT的高危因素之一。手術對組織、血管壁的損傷，麻醉藥物的使用，術中低體溫、體位擺放不當、輸血、補液等均會導致血小板集聚，術后釋放凝血酶原、腫瘤釋放因子等可促進局部血栓形成。我們可通過選擇麻醉方式，盡量少選全身麻醉，擺放舒適的體位，降低術中患者體溫。在手術過程中應該盡可能減少手術時間，減少創(chuàng)傷，避免在同一部位反復穿刺，術中預防應用抗血栓藥物，以達到預防DVT形成的目的。

3　創(chuàng)傷患者深靜脈血栓的預防

輕度創(chuàng)傷的患者，多數(shù)預防措施均可起到關鍵作用；而對于嚴重復合傷的創(chuàng)傷患者，大多數(shù)預防措施都是很難見效的。因為復合傷的危險因素在受傷后立即形成，所以在創(chuàng)傷的正式治療開始之前，任何類型的預防性措施都是可行的。對于創(chuàng)傷患者血栓預防，目前公認的VTE預防措施主要分為3種，即基本預防、藥物抗凝、物理預防，另外還有放置下腔靜脈過濾器。

3.1基本預防基本預防措施［5］包括：（1）手術操作盡量輕柔、精細，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；（4）常規(guī)宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下地活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中及術后適度補液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改變生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

3.2藥物預防

3.2.1低劑量普通肝素（LDUH）普通肝素是一種葡萄糖胺，在體內(nèi)外均有抗凝血作用，臨床上多低劑量使用。低劑量普通肝素（Low-dose Unfractionated Heparin）具有以下特點：（1）可抑制凝血酶原激酶的形成；（2）干擾凝血酶的作用；（3）滅活凝血酶；（4）防止血小板的聚集和破壞；（5）肝素的抗凝作用與其分子中具有強陰電荷的硫酸根有關。普遍認為，低劑量預防肝素可有效預防DVT，但治療窗較窄［6］。使用時應高度重視以下幾個問題：（1）常規(guī)檢測凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；（2）檢測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應用者，可能會導致骨質(zhì)疏松。

3.2.2低分子量肝素（LMWH）低分子量肝素（Low Moleeular Weight Heparin，LMWH）為低分子量的硫酸氨基葡萄糖，是短鏈肝素制劑。LMWH在使用時具有以下特點：（1）較普通肝素更適合臨床使用，生物利用度高達90%，半衰期為普通肝素的4倍，具有明顯的抑制血小板功能，并可降低出血的危險；（2）持久抗血栓作用；（3）纖溶作用；（4）保護血管內(nèi)皮，增強抗栓作用。LMWH曾是最有效的預防深靜脈血栓形成的預防劑?，F(xiàn)如今仍有試驗研究表明LMWH在預防DVT中，具有十分重要作用。陳東峰等［17］研究顯示，低分子肝素與血漿蛋白結(jié)合率較低，為臨床首選預防深靜脈血栓形成的抗凝藥物。張紅衛(wèi)等人［18］研究認為，對于接受大手術，尤其老年人和長期臥床患者，只要無應用抗凝劑的禁忌癥，均宜應用低分子肝素預防DVT。

3.2.3磺達肝癸鈉（Fondaparinux）磺達肝癸鈉是一種人工合成的、活化因子X（Xa）選擇性抑制劑。其具有以下特點：（1）生物利用度高達100%，個體變異率低；（2）罕有血小板減少癥發(fā)生，不用檢測血小板計數(shù)；（3）經(jīng)常聯(lián)合其他抗血栓藥物用于預防VTE的發(fā)生?；沁_肝癸鈉具有良好抗凝/抗栓作用，大量動物實驗和臨床研究證實［19］，磺達肝癸鈉能夠有效阻止血栓形成及血栓發(fā)展，為近年來抗凝治療的新進展。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）第9版《基于循證醫(yī)學的抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南》［20］中指出，磺達肝癸鈉在預防骨科大手術后VTE的療效確切，并給予磺達肝癸鈉與低分子肝素同等強度的推薦（1B級）。

但是，使用時應高度重視以下幾個問題：（1）主要以原型經(jīng)腎臟代謝，在腎功能不全等原因引起肌酐清除率下降（低于50 ml/min）的患者中，需調(diào)整劑量；（2）一些年齡大于75歲、和/或體重低于50 kg、和/或肌酐清除率為20～50 ml/min的腎臟損害患者，應嚴格控制劑量及注射時間；（3）本品首次應用不能早于術后6 h；（4）劑量過大會導致出血風險增加，術后除非已經(jīng)止血，否則不能使用。

3.2.4利伐沙班（Rivaroxaban）利伐沙班屬于新型口服抗凝藥，能有效改善患者血液黏稠度，促進血液循環(huán)［21］。與肝素的本質(zhì)區(qū)別在于高度選擇性直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子，以劑量依賴方式延長凝血活酶時間。大量研究表明，它能有效預防DVT的發(fā)生，且不會增加患者不良反應［22］。程文俊等［23］研究指出，口服利伐沙班2～4 h后，血藥濃度可達到最高，生物有效利用率可高達80%。王昌耀等［24］研究指出，對下肢手術患者應用10 mg/d的利伐沙班能有效預防血栓形成，且用藥效果不受患者個體差異的影響，能與多種藥物聯(lián)合應用，且不會影響藥效。利伐沙班具有治療窗寬、無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測、口服方便、出血風險低的優(yōu)勢，但是較貴的價格使其不能成為多數(shù)患者的首選。

3.3物理預防物理機械預防措施旨在促進下肢靜脈回流，有效加速下肢血液流動，還能對靜脈給予有效的壓力支持；降低血液的淤滯性，預防凝血因子聚集對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。

3.3.1間歇充氣壓力裝置（IPC）常用的間歇充氣壓力裝置（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）由充氣加壓泵、三腔氣囊和控制器組成，又稱擠壓泵。其工作原理是對固定于不同部位的氣囊進行充氣，使其形成壓迫，促進深靜脈血液的回流，一定時間后松弛保證灌注。IPC可以有效預防血栓形成，且使出血的風險降低［25］。但使用IPC設備周期性壓縮可能會使下肢低溫血液反復推注進入中央循環(huán)，從而導致核心溫度降低，因此要對接受IPC的手術患者進行必要的體溫監(jiān)測［26］。

3.3.2足底靜脈泵（AVF）足底靜脈泵（Arterio-venous（A-V）Foot Pump，AVF），又稱A-V腳踏泵，其作用類似于空氣加壓泵，通過對足底產(chǎn)生不同程度的壓力，改善足部微循環(huán)，促進血液回流，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險。有研究表明［27］，AVF增加腘靜脈血流250%左右，使用AVF泵可使DVT的發(fā)生率從45%～50%下降到10%～20%。

3.3.3分級加壓彈力襪子（GCS）分級加壓彈力襪（Graduated Compression Stockings，GCS）能降低DVT發(fā)生［28］，是根據(jù)人體生理學原理針對下肢不同部位產(chǎn)生不同程度的壓力梯度，壓力梯度能對腿部肌肉起到細致的按摩功效，可促進下肢靜脈回流，從而有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力，進而避免血栓形成。有研究表明，術前一天或手術當天至患者出院使用彈力襪可顯著減少DVT的發(fā)生［29］，對于下肢嚴重水腫以及嚴重外周動脈粥樣硬化性閉塞癥的患者不宜使用彈力襪來預防深靜脈血栓。即使符合使用彈力襪的條件，也必須要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的大小及彈力，每日必須保證一定的脫下時間。

3.4下腔靜脈濾器（VCF）下腔靜脈濾器（Vena Cava Filters，VCF）可有效預防PE，以及在控制近端深靜脈血栓形成發(fā)揮了良好的效果。傳統(tǒng)上放置濾器的適應癥為：（1）急性近端深靜脈血栓形成或近期出現(xiàn)肺栓塞表現(xiàn)；（2）存在應用肝素類的禁忌癥；（3）在使用肝素治療中伴有持續(xù)出血，無法用其他辦法止血者；（4）通過正規(guī)抗凝治療，仍然出現(xiàn)了肺栓塞的表現(xiàn)。因此，創(chuàng)傷患者伴有藥物預防和物理機械預防的禁忌癥時，VCF可作為一種必要之選。但是VCF也存在風險，放置后可能會出現(xiàn)短暫的凝固性過高的狀態(tài)，因此沒有廣泛使用。然而，有學者則提倡對于高危病人無論是PE或是DVT都應盡早放置VCF。當然，這種理論是有爭議的。

臨時放置、擇期手術取出是CVF的一個雙重優(yōu)勢，既可預防PE的風險期，又可在度過危險期后去除濾器可避免長期放置的并發(fā)癥。張青云等［30］發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈濾器置入結(jié)合導管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成療效顯著，安全性高。李國劍等［31］研究認為預防性放置VCF，對于預防PE是安全的和有效的，而且復發(fā)性深靜脈血栓形成的風險也很低。

4　小結(jié)

深靜脈血栓形成仍然是創(chuàng)傷骨科的一個重要問題。在查閱相關預防醫(yī)學的文獻后發(fā)現(xiàn)，DVT的預防仍存在不足的地方。如沒有一套行之有效的預防措施，但又不得不進行預防以降低DVT的發(fā)病率和致殘死率；沒有做到因人而異、因地制宜。

藥物預防上，有學者在提倡應使用低分子量肝素（LMWH）。其中包括ACCP和東部手術創(chuàng)傷協(xié)會，也推薦主要使用LMWH于創(chuàng)傷患者。故可以認為低分子量肝素在預防DVT上仍然處于不可替代的位置。也有學者在極力推薦低劑量普通肝素（LDUH），因為它可通過調(diào)整劑量達到低分子量肝素同樣的效果，還有較低成本的優(yōu)勢。物理機械預防也是被ACCP和東部手術創(chuàng)傷協(xié)會的指南所提倡的，它主要是被用作低分子量肝素的輔助治療，或者認為是低分子量肝素禁忌癥的替代措施。但是，對于嚴重創(chuàng)傷的患者，或者開放性創(chuàng)傷，是不能使用器械預防等這些設備。還有如果患者需行外固定架固定的下肢也是無法使用GCS與IPC的。關于下腔靜脈濾器現(xiàn)有研究者質(zhì)疑傳統(tǒng)觀點，認為對于嚴重創(chuàng)傷病人，VCF可能被用于次級預防。東部指南推薦VCF用于存在高風險的嚴重創(chuàng)傷患者中以及伴有低分子量肝素的禁忌癥。但是，ACCP不建議將VCF用于嚴重創(chuàng)傷病人。

總之，創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的預防對于患者而言是非常必要的，預防措施有時并不能降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但卻可完全消除了深靜脈血栓形成的死亡率和發(fā)病率。對于高危人群，尋找一種更安全、更有效的預防措施是非常必要的。需要大量的前瞻性試驗進行此項研究，以降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，并在預防措施上達到因人而異、因病制宜。

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