馬 盼 馬肖容 徐孝軍 王玲珠 劉 瑛 屈育莉 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院教務(wù)部，陜西省西安市 710004

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能恒定、逼真、準(zhǔn)確地模仿病人臨床癥狀、體征和（或）病史，還可以對(duì)學(xué)生的技能進(jìn)行記錄并加以評(píng)估，同時(shí)可以將評(píng)估意見(jiàn)及時(shí)反饋給學(xué)生［1］。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）由英國(guó)鄧迪大學(xué) R.M.Harden博士于1975開(kāi)發(fā)建立的，它是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的一種客觀、有序、有組織的考核框架。應(yīng)試者要經(jīng)歷多個(gè)站點(diǎn)、多種內(nèi)容與形式的考試，是評(píng)價(jià)臨床能力較全面的評(píng)估體系，作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，已被證明是可行、可靠和有效的，目前作為一種以技能為基礎(chǔ)的評(píng)估方法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科生考試中。

在我國(guó)，隨著“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global minimum essential requirements，GMER）”的試驗(yàn)性實(shí)施，SP與OSCE也開(kāi)始逐漸成為主要醫(yī)學(xué)院校在臨床教學(xué)過(guò)程中的常規(guī)考試方法。我院教務(wù)部建立了一套以標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法，每年都會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行階段性考核，全面了解醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)技能的掌握情況，評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床能力，為探索臨床醫(yī)學(xué)教育改革提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本文對(duì)象選自西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2005級(jí)、2006級(jí)和2007級(jí)7年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，共150人。其中，2005級(jí)學(xué)生48人，2006級(jí)學(xué)生59人，2007級(jí)學(xué)生43人，分別參加了2010年、2011年和2012年的以標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，即SP／OSCE。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)滿意度調(diào)查：學(xué)生經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試后，發(fā)放給每個(gè)學(xué)生一份關(guān)于SP／OSCE考試的滿意度調(diào)查表，學(xué)生如實(shí)填寫(xiě)。

1.2.2 學(xué)生對(duì)SP／OSCE的評(píng)價(jià)：考試結(jié)束后，為每個(gè)學(xué)生準(zhǔn)備了一份關(guān)于SP／OSCE的匿名調(diào)查問(wèn)卷，學(xué)生如實(shí)填寫(xiě)，現(xiàn)取出其中幾項(xiàng)作統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 將調(diào)查結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)，利用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果 見(jiàn)表1。2005－2007級(jí)7年制醫(yī)學(xué)生對(duì)SP／OSCE系統(tǒng)的滿意程度通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著差異性，絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)系統(tǒng)抱有滿意的態(tài)度。

表1 2005－2007級(jí)7年制醫(yī)學(xué)生對(duì)SP／OSCE考試滿意度調(diào)查結(jié)果

2.2 學(xué)生對(duì)SP／OSCE的評(píng)價(jià) 2005－2007級(jí)7年制醫(yī)學(xué)生對(duì)SP／OSCE考試問(wèn)卷若干問(wèn)題調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖1～3。

3 討論

圖1 學(xué)生參加考試前對(duì)SP／OSCE了解程度

圖2 學(xué)生對(duì)SP表現(xiàn)的評(píng)價(jià)

圖3 學(xué)生對(duì)OSCE考站設(shè)備仿真性評(píng)價(jià)

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性、技術(shù)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐是臨床醫(yī)學(xué)得以發(fā)展和創(chuàng)新的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是除了要求學(xué)生掌握豐富的理論知識(shí)外，還必須具有嫻熟的臨床技術(shù)和較強(qiáng)的適應(yīng)能力，以適應(yīng)21世紀(jì)臨床發(fā)展的需要［2］。臨床醫(yī)師技能水平直接關(guān)乎患者的健康程度，甚至生命安全，建立有效、科學(xué)、合理的臨床實(shí)踐技能評(píng)價(jià)體系對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)目的和方法有著至關(guān)重要的作用。既往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)缺乏客觀的臨床實(shí)踐技能評(píng)價(jià)體系，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)重點(diǎn)往往放在學(xué)習(xí)臨床技能的“理論”知識(shí)上，而實(shí)際的臨床實(shí)踐技能與考核的分值不相符，并且不能很快地適應(yīng)畢業(yè)后獨(dú)立的臨床工作［3］。

對(duì)我院3個(gè)年級(jí)的7年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了SP／OSCE系統(tǒng)的滿意度和評(píng)價(jià)調(diào)查，結(jié)果顯示，每個(gè)年級(jí)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法都有很高的滿意度，并且沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可以說(shuō)明各個(gè)年級(jí)學(xué)生對(duì)此考試系統(tǒng)都很滿意，對(duì)其繼續(xù)廣泛推廣起到了支持作用。對(duì)于考試系統(tǒng)中的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果中顯示，大多數(shù)學(xué)生對(duì)SP／OSCE都有一定的了解，只有極少數(shù)人完全不知，說(shuō)明此系統(tǒng)在學(xué)生中的知曉率非常高。另外，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在考試中表現(xiàn)良好，考試中的仿真設(shè)備也得到學(xué)生們的一致好評(píng)，這對(duì)繼續(xù)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試系統(tǒng)起到了肯定作用。

標(biāo)準(zhǔn)化病人用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域大約有30多年的時(shí)間了，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)后，他們能發(fā)揮很多作用，比如扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者等。相反的，在傳統(tǒng)的臨床技能考核中，由于病人、病種等具有不可預(yù)見(jiàn)性，從而在一定程度上限制了考試內(nèi)容，而且對(duì)于學(xué)生而言考題難易程度的均衡性也難以控制。目前，國(guó)內(nèi)外的OSCE考試系統(tǒng)，均將SP充分應(yīng)用于其中。通過(guò)近幾年我院對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的以標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試系統(tǒng)的使用，認(rèn)為SP具有以下優(yōu)點(diǎn)［4］：（1）以往臨床教學(xué)中難以準(zhǔn)備針對(duì)性的病例，SP克服了這一難題，提高了測(cè)驗(yàn)的有效性；（2）每位學(xué)生面對(duì)的均是同樣的患者和問(wèn)題，提高了考核結(jié)果的可靠性；（3）作為評(píng)估者，對(duì)學(xué)生做出更加合理的判斷，更為客觀直接，這是以往任何考核項(xiàng)目都不能做到的；（4）更接近于臨床實(shí)際，更趨于科學(xué)、合理；（5）省略了考官參與觀察和評(píng)分這一步驟，并且節(jié)約了考試的開(kāi)支；（6）適應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)、心理、生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是一種客觀的臨床能力考核體系，主要用來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)生、年輕醫(yī)生等的臨床操作能力 ，是近20多年來(lái)在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起的一個(gè)新概念。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)考試已經(jīng)無(wú)法達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育和考試所要求的有效性與可靠性，事實(shí)證明，集中于理論與基礎(chǔ)知識(shí)的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)并不能夠培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)生［4］。我院采用以標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試系統(tǒng)，即SP／OSCE，是以標(biāo)準(zhǔn)化病人為基礎(chǔ)的臨床能力考試方法，讓考生依次在模擬的多個(gè)臨床考站中考核廣泛的內(nèi)容，這樣能夠客觀、全面地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力。在國(guó)外，美國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校一直采用OSCE來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床技能［4，5］；加拿大、韓國(guó)、日本也在全國(guó)醫(yī)師考試中引入 OSCE模式［4，6］。在國(guó)內(nèi)，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院于1992年開(kāi)始培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，1993年在全國(guó)首次實(shí)施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試［4］。從2004年開(kāi)始，OSCE作為本院醫(yī)學(xué)生階段性考核的一部分，一直實(shí)施至今，近幾年又將SP引入OSCE中，建立了以標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試系統(tǒng)，并在很多方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

針對(duì)幾年來(lái)SP／OSCE考核系統(tǒng)的應(yīng)用，通過(guò)臨床調(diào)查研究，結(jié)合本院實(shí)際情況，對(duì)其提出以下改進(jìn)：首先，通過(guò)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)，根據(jù)學(xué)生對(duì)SP／OSCE的知曉情況，制訂相應(yīng)的考試大綱，給學(xué)生提出明確的考核目標(biāo)，定期組織相應(yīng)的知識(shí)講座或培訓(xùn)；其次，對(duì)現(xiàn)有的SP進(jìn)行定期強(qiáng)化訓(xùn)練，發(fā)展新的SP，完善SP管理制度；最后，定期舉辦師生見(jiàn)面會(huì)，討論SP／OSCE出現(xiàn)的問(wèn)題，商討改善的措施及策略。

［1］魯建國(guó)，趙華棟，南菁，等.對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)與思考〔J〕.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，8（3）：286.

［2］劉成玉，王元松.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的建設(shè)與實(shí)踐〔J〕.實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2008，27（12）：86－89.

［3］周燕紅，王瑤芬，高卉.OSCE在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用體會(huì)〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（8）：999.

［4］吳雅冬，郭欣，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2007，30（6）：76.

［5］Jing HQ，Yu XS，et al.Application of OSCE in medical education〔J〕.Foreign Medical Sciences：Medical Education，2002，23（2）：29.

［6］Liu WL，Liu J，Lv JG，et al.Application and evaluation of“Multiple stations examination”in internal medicine〔J〕.China Journal of Advanced Medical Education，2005，3：93－94.

［7］鄧聲莉，梁莉，胡衛(wèi)鋒.醫(yī)學(xué)生應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的幾點(diǎn)體會(huì)〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（1）：61－62，77.