張 歡，王永紅，李 坤，黃 凱，張巧霞（西安630醫(yī)院內(nèi)一科，陜西 西安 710000）

心電圖表現(xiàn)酷似“冠狀T”的低鉀血癥1例

張 歡，王永紅，李 坤，黃 凱，張巧霞
（西安630醫(yī)院內(nèi)一科，陜西 西安 710000）

低鉀血癥是臨床常見電解質(zhì)紊亂之一，臨床上以血清鉀濃度＜3.5 mmol/L作為標(biāo)志，常見癥狀為肌無力和發(fā)作性軟癱，其心電圖上通常表現(xiàn)為ST段下移，T波振幅降低、增寬，T波之后出現(xiàn)U波，有時低平T波與巨大U波融合，不易區(qū)分。嚴(yán)重者可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫，危及生命。本例報(bào)道1例血清鉀下降并不嚴(yán)重3.19 mmol/L，但心電圖上以ST段下移不明顯，巨大T波倒置、增寬、振幅增強(qiáng)為主要表現(xiàn)的病例。

低鉀血癥；心電描記術(shù)

1 臨床資料

患者，女，59歲，農(nóng)民，以“腰椎間盤突出”診斷入院脊柱外科，入院后擬行椎間盤內(nèi)固定術(shù)，既往有冠心病（無癥狀）病史。入院后查心電圖示心肌供血不足，T波低平（如圖1）。血常規(guī)及生化檢查未見異常，當(dāng)時血鉀3.90 mmol/L?；颊呷朐汉笠蜓刻弁词臣{差，有惡心、嘔吐，約4～5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹瀉及其他不適。入院后第3天在硬膜外麻醉下行腰椎間盤內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，此時心電監(jiān)護(hù)顯示T波倒置，因患者有心肌供血不足病史，急查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示除avR導(dǎo)聯(lián)外所有導(dǎo)聯(lián)ST段壓低不明顯，以巨大T波倒置、增寬，振幅增強(qiáng)為主，QT間期延長（如圖2）。急請心內(nèi)科會診，不排除急性冠脈綜合征可能，建議急查心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質(zhì)?；颊邿o心慌、胸悶、氣短、胸痛等心前區(qū)不適癥狀。急查結(jié)果顯示心肌酶譜及肌鈣蛋白正常。電解質(zhì)：血鉀：3.19 mmol/L?？紤]急性冠脈綜合征可能性不大，低鉀血癥所致可能性較大。立即給予靜滴氯化鉀治療，動態(tài)觀察病情變化。持續(xù)靜滴氯化鉀3.0 g，4 h后復(fù)查心電圖顯示T波仍倒置，但變窄、振幅減弱、QT間期縮短（如圖3）。復(fù)查血鉀3.31 mmol/L，心肌酶譜及肌鈣蛋白正常。在患者尿量正常情況下一直給予補(bǔ)鉀治療，持續(xù)靜滴氯化鉀總量6.0 g，14 h后復(fù)查血鉀3.64 mmol/L，心電圖顯示ST段輕微壓低，T波直立、振幅減低，QT間期接近正常，與入院時心電圖相似（如圖4）。心肌酶譜及肌鈣蛋白正常。此時基本排除急性冠脈綜合征診斷，考慮患者心電圖變化是其低鉀血癥所致。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討 論

低鉀血癥是臨床常見的一種電解質(zhì)紊亂，可引起心電圖的相應(yīng)變化。鉀離子是參與心肌細(xì)胞靜息電位的維持，動作電位復(fù)極相的重要離子，細(xì)胞外鉀濃度主要影響動作電位3相的復(fù)極速率，低血鉀使3相復(fù)極速率降低，其結(jié)果使動作電位時程延長和不應(yīng)期延長。典型的心電圖表現(xiàn)為T波降低、U波明顯、ST段下移、TU融合、QU延長［1］。少數(shù)情況下也可出現(xiàn)T波倒置，但從未見如本例所示T波倒置如此之寬及振幅如此之大，形態(tài)上酷似“冠狀T”。

心電圖的改變與血鉀濃度有一定規(guī)律性，但也并非完全平行［2］，其原因是鉀平衡失調(diào)時，血清鉀測定不能及時反映心肌細(xì)胞內(nèi)鉀的濃度，還與患者是否同時存在其他電解質(zhì)紊亂、酸堿是否平衡及既往有無心臟病等有關(guān)［3-4］。本例患者出現(xiàn)心電圖酷似“冠狀T”表現(xiàn)，可能與以下因素有關(guān)：有冠心病病史，心肌細(xì)胞供血不足，平時心電圖T波低平；當(dāng)短時間內(nèi)血清鉀從3.90 mmol/L下降至3.19 mmol/L，心肌細(xì)胞內(nèi)鉀濃度可能下降更多，動作電位復(fù)極延遲，在心電圖上表現(xiàn)出缺血與低鉀雙重疊加效果；加之患者有疼痛、緊張、手術(shù)、麻醉影響。如果血清鉀進(jìn)一步下降，患者可能出現(xiàn)惡性心律失常危及生命。

本例患者經(jīng)補(bǔ)鉀后心電圖恢復(fù)至入院時的情況，無疑證實(shí)了這種以增寬倒置的巨大T波為主伴隨QT間期延長為主的不典型改變是低血鉀引起的。

多種疾病及因素可以導(dǎo)致心電圖表現(xiàn)為ST-T改變，血鉀濃度是影響ST-T改變的因素之一。本例患者心電圖T波改變與其低血鉀相關(guān)，但一定要排除急性冠脈綜合征可能，患者臨床癥狀、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、心電圖有無動態(tài)演變及血清特異性酶檢查等可供鑒別。特別是低鉀血癥導(dǎo)致的非典型心電圖異常，臨床醫(yī)師及時行血清電解質(zhì)檢查，發(fā)現(xiàn)血清鉀降低，給予及時糾正低鉀血癥或行氯化鉀試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)ST-T改變的原因［5］，再通過監(jiān)測心電圖變化加以證實(shí)，以免造成誤診、誤治，危及患者生命。

［1］ 陳 新.黃宛臨床心電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:178.

［2］ 盧秀蘭，李雪宏，黃海燕.心電圖對低鉀血癥的診斷價(jià)值分析.實(shí)用醫(yī)技雜志［J］.2004，11（1）:68-69.

［3］ 左京生.低鉀血癥的心電圖改變與臨床之間關(guān)系的探討.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)［J］.2006，24（12）:61-63.

［4］ 覃 敏，趙 趕，黃志碧.門冬氨酸鉀鎂治療小兒低鉀血癥合并心電圖異常的效果評價(jià).中國全科醫(yī)學(xué)［J］.2010，13（1）:7.

［5］ 顧復(fù)生.重視血鉀代謝紊亂心電圖的診斷.臨床心電學(xué)雜志［J］.2006，15（5）:321.

R591.1

B

ISSN.2095-6681.2015.05.195.02