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        我國社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)的資源瓶頸及破解之道

        2015-10-10 09:42:27張錄法肖宇楊玉萍
        上海城市管理 2015年5期
        關(guān)鍵詞:社區(qū)衛(wèi)生人口老齡化老年人

        張錄法+肖宇+楊玉萍

        導(dǎo)讀:人口老齡化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展存在內(nèi)在契合關(guān)系。在人口老齡化和“看病難、看病貴”背景下,大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為我國醫(yī)改的共識和改革的重點(diǎn),但面臨諸多挑戰(zhàn)。對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問題及原因進(jìn)行分析,有助于闡釋老齡化時代就醫(yī)重心下沉到社區(qū)的路徑及關(guān)鍵步驟,以及提供通過加大財(cái)政投入、基于養(yǎng)老服務(wù)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能以及加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制度建設(shè)來完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的策略。

        DOI:10.3969/j.issn.1674-7739.2015.05.015

        20世紀(jì)80年代以來,我國衛(wèi)生費(fèi)用不斷攀升,“看病難、看病貴”的問題給國民帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配極度不均衡,主要表現(xiàn)在過多集中在城市和大醫(yī)院,而“重治療輕預(yù)防”的就醫(yī)觀念較為頑固。為改善醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的局面,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展引起重視,2009年新醫(yī)改制定了“建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總體目標(biāo),明確提出要加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。至2012年,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已基本建立,覆蓋率達(dá)到98%以上。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)依然存在很多問題。

        深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革,是深入推進(jìn)醫(yī)改的重要突破口,是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措,是提高人民健康水平的重要保障。尤其是在人口老齡化背景下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與養(yǎng)老服務(wù)、公立醫(yī)院改革等有著內(nèi)在的互相依賴、相互作用的關(guān)系。本文試圖緊密結(jié)合人口老齡化背景,探討我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問題并尋求破解之道。

        一、人口老齡化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展

        (一)人口老齡化現(xiàn)狀

        據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù),2000年以前,我國60歲及以上的老年人口的數(shù)量已超過總?cè)丝诘?0%,正式步入老齡化階段。2006年全國老齡辦在研究報(bào)告中指出,我國人口老齡化發(fā)展趨勢可分為三個階段:快速老齡化階段、加速老齡化階段和重度老齡化階段。2050年后,我國將步入重度老齡化階段,局勢堪憂。同時,我國人口老齡化存在人口規(guī)模巨大、發(fā)展迅速、高齡化,以及“未富先老”、區(qū)域發(fā)展不平衡的特點(diǎn)。[1]

        與老齡化相伴隨的是我國的疾病譜也發(fā)生了較大變化,各類慢性病的發(fā)病率不斷上升,已成為民眾健康的頭號威脅。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果,惡性腫瘤、腦血管病、心臟病等慢性病在城市居民的主要疾病死亡率中已占到了七成以上。而慢性病在老年患者中更為常見,這也是我國醫(yī)療服務(wù)體系面臨的新挑戰(zhàn)。[2]

        (二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念及功能定位

        1.概念界定

        社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分,它以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體,以人的健康為中心,以家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向,以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人為重點(diǎn),以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題,滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的,融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的,是有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生保健活動的總稱。[3]

        2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)

        (1)公益性:具有公益性質(zhì),不以營利為目的。

        (2)以健康為中心:不是以疾病為中心,關(guān)注環(huán)境、生活方式、社會文化等對健康的影響。

        (3)服務(wù)對象全面性:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為社區(qū)全體居民提供服務(wù),除了病人以外,亞健康人群也是它的服務(wù)對象。

        (4)主動性:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以家庭為單位,以主動性服務(wù)、上門服務(wù)為主要方式服務(wù)于社區(qū)居民。

        (5)綜合性:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是多位一體的服務(wù)。除基本醫(yī)療服務(wù)外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容還包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等。

        (6)連續(xù)性:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)始于生命的準(zhǔn)備階段直至生命結(jié)束,覆蓋生命的各個周期以及疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不因某一健康問題的解決而終止,而是根據(jù)生命各周期及疾病各階段的特點(diǎn)及需求,提供具有針對性的服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋居民從出生到臨終的全過程。

        (7)可及性:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容、時間、價格及地點(diǎn)等方面更加貼近社區(qū)居民的需求,以“六位一體”的服務(wù)內(nèi)容、適宜的技術(shù),在社區(qū)居民居住地附近提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本藥品,使社區(qū)居民不僅能承擔(dān)得起這種服務(wù),而且還快捷方便。

        (三)老齡化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的內(nèi)在契合

        我國人口老齡化日益嚴(yán)重的現(xiàn)狀與我國加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的思路存在一致性,在于老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位相契合。老年人患病率高、帶病期長,對長期護(hù)理和照料有較多需求。慢性病的治療是一個長期的、重復(fù)的過程,需要耐心、信心,并且是一個聯(lián)合過程,既需要許多種并且多次的??品?wù),也需要全科醫(yī)師持續(xù)的跟蹤訪問。同時老年人還存在行動不便、經(jīng)濟(jì)能力較差的特點(diǎn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貼近居民,防治結(jié)合,承擔(dān)著常見病、慢性病、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)職能,費(fèi)用較低,比較符合老年人可及性、長期性、持續(xù)性的需求,所以發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),也是應(yīng)對我國深度老齡化的重要舉措。

        二、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的主要問題及成因

        (一)現(xiàn)存的主要問題

        1.社區(qū)就診人數(shù)少,民眾就診結(jié)構(gòu)呈倒三角型

        我國目前衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在基層,但是大部分的衛(wèi)生資源卻配置在城市或大醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從城市,尤其是大中型的城市,比如北京、天津、南京、上海等,患者的就診結(jié)構(gòu)完全是“倒三角”的。很多地方患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的人次不足百分之四十,甚至還有些地方不足百分之三十,住院情況向醫(yī)院傾斜更甚(參見圖2)。

        2.社區(qū)首診難推廣

        強(qiáng)制性的社區(qū)首診早在2006年就提出,但一直淪為形式,難以實(shí)施。首先,當(dāng)民眾不愿意去社區(qū)就診時,若強(qiáng)制實(shí)施可能會造成民眾的抱怨和抗議。其次,一些地區(qū)雖然實(shí)施,但多靠“上級轉(zhuǎn)診”維持,在民眾強(qiáng)烈要求下,醫(yī)生擔(dān)心出醫(yī)療事故,分級診療、患者下沉終究還是一場泡沫。在社醫(yī)協(xié)同改革的研究中,我們發(fā)現(xiàn),在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者只有43.2%選擇“首診在社區(qū)”,在醫(yī)院就診的患者67.1%都選擇“首診在醫(yī)院”,可見社區(qū)首診的制度推行效果并不佳(參見圖3)。

        3.雙向轉(zhuǎn)診難暢通

        在雙向轉(zhuǎn)診工作中,由于缺乏統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身能力不足、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)不強(qiáng)、缺乏相應(yīng)的激勵和約束的監(jiān)管機(jī)制等,并沒有對病源進(jìn)行合理分流,實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診形同虛設(shè),大多是“轉(zhuǎn)上容易、轉(zhuǎn)下難”的單向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有聯(lián)動起來,社區(qū)衛(wèi)生資源沒有得到充分利用,也給患者帶來了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在社醫(yī)協(xié)同改革的研究調(diào)查中,我們發(fā)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度和使用情況也不高。民眾對社區(qū)首診的知曉度僅為39.1%,接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的不足10%(參見圖4、圖5)。

        (二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展滯后的原因

        1.政府投入不足,醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置依然基于醫(yī)院

        無論是從全國來看,還是從上海來看,醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置都是基于醫(yī)院的,比如說床位、衛(wèi)生技術(shù)人員以及一些主要的醫(yī)療設(shè)備等,發(fā)達(dá)地區(qū)資源集中的比例更加明顯,尤其是醫(yī)療技術(shù)人員。從學(xué)歷上來看基本上是以本科及以下學(xué)歷為主的。而在高等級醫(yī)院尤其是大中城市的醫(yī)院里面,很多人都具有碩士及以上學(xué)位,而很多醫(yī)院現(xiàn)在的進(jìn)人條件更是幾乎非博士不進(jìn)。再從職稱上來看,高級職稱的人員在社區(qū)是幾乎沒有的,副高級層次的衛(wèi)生技術(shù)人員也是非常罕見,通常是以中級職稱乃至初級職稱為主(參見圖6、圖7)。再從醫(yī)療設(shè)備的配置來看,現(xiàn)在一些主要的醫(yī)療設(shè)備都只能在醫(yī)院才能找到,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般只配備一些最最簡單的設(shè)備,比如說X光機(jī)等。據(jù)2010年的全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[4]顯示,醫(yī)院無論是衛(wèi)生人員還是所配置的較貴重、先進(jìn)的設(shè)備都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(參見圖8)。

        除了資源初次配置主要基于醫(yī)院,衛(wèi)生資源在醫(yī)院和社區(qū)之間的流動也是非常有限的。雖然現(xiàn)在有些地方對于醫(yī)生在職稱晉升方面要求有到下級醫(yī)院進(jìn)行輪崗的經(jīng)歷,但這種輪崗的百分比非常低,衛(wèi)生資源的下沉現(xiàn)在依然非常弱。

        此外,隨著人口老齡化加深,社區(qū)養(yǎng)老的任務(wù)愈發(fā)嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位“一號難求”,可見加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在家庭病床、慢性病康復(fù)、長期護(hù)理等方面的投入,提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè),提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平,相當(dāng)急迫。

        2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度不合理

        全國大部分城市對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥,只要屬于醫(yī)保目錄范圍都可納入報(bào)銷。不少地方將醫(yī)保向社區(qū)延伸,把門診大病、家庭病床等納入社區(qū)機(jī)構(gòu)管理和結(jié)算,有的地方還依托社區(qū)平臺開展門診統(tǒng)籌。但是基本藥物制度實(shí)施后,限定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非基本藥物,社區(qū)藥品種類不足,特別是一些慢性病需要的療效好的藥品并不在基本藥物目錄中,導(dǎo)致社區(qū)就診“配不到藥”的現(xiàn)象增多,患者不得不去定點(diǎn)醫(yī)院配藥,這顯然與改革初衷不符。

        此外,社區(qū)實(shí)行“收支兩條線”和藥品零差率政策,并沒有促使醫(yī)療費(fèi)用下降、病人合理分流。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“收支兩條線”管理雖然切斷了醫(yī)生逐利動機(jī),但也影響了醫(yī)生工作積極性,使得社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)功能無法很好地發(fā)揮。社區(qū)能使用的基本藥物目錄有限,零差率覆蓋的范圍就更有限,在財(cái)政不能保障社區(qū)收入的情況下,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展顯然存在問題。

        3.民眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不認(rèn)可

        除了客觀上社區(qū)衛(wèi)生資源配置不足、制度不合理影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,主觀上民眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是不認(rèn)可的。社區(qū)醫(yī)療設(shè)備差、藥品少、醫(yī)生技術(shù)水平較低,使民眾形成固有就醫(yī)觀念,即在他們眼中,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可能只是一個“藥房”,不會對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抱有很大期望。我們在調(diào)查患者“不愿意去社區(qū)就診”的原因時,“醫(yī)療水平不夠”“設(shè)備不夠先進(jìn)”“藥品種類太少”是最主要原因。轉(zhuǎn)變民眾的這種觀念,不可能一蹴而就,也需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者多方的努力(參見圖9)。

        三、人口老齡化背景下理想就醫(yī)路徑分析

        (一)居民就醫(yī)路徑分析

        設(shè)想有一個民眾感覺到自身不適,需要就醫(yī)(參見圖10)。假定患者可以自由就醫(yī),那么他可能有如下的就診路徑:1→2;1→3→4→2;1→3→5(急性病,后期康復(fù)時間短);6→4→2;6→5;1→3→5(后期康復(fù)時間長)。其內(nèi)涵是:

        (1)1→2,患者自感不適后就醫(yī)時首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,并在該機(jī)構(gòu)得到有效治療。

        (2)1→3→4→2,患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,然后確因需要轉(zhuǎn)診到高等級醫(yī)院診治,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療,最后出院。

        (3)1→3→5(急性病,后期康復(fù)時間短),患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,然后確因需要轉(zhuǎn)診到高等級醫(yī)院診治并直接出院。

        (4)1→3→5(后期康復(fù)時間長):患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,然后確因需要轉(zhuǎn)診到高等級醫(yī)院診治,病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療,但結(jié)果并未轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),而是直接在高等級醫(yī)院繼續(xù)治療直至出院。

        (5)6→5,患者直接到高等級醫(yī)院就診,接受診治后直接出院。

        (6)6→4→2,患者直接到高等級醫(yī)院就診,但后期轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療,最后出院。

        (二)人口老齡化背景下就醫(yī)路徑分析

        1.基于社區(qū)的就診路徑與老齡化時代相適合

        人口老齡化背景下就醫(yī)路徑應(yīng)與老年人醫(yī)療服務(wù)的需求相匹配。老年人由于行動不便偏好就近就醫(yī),同時社區(qū)作為“健康守門人”,能較好地承擔(dān)起老年人慢性病診治和康復(fù)的作用,而且相比于醫(yī)院昂貴的醫(yī)藥費(fèi),社區(qū)就診還能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此,將就醫(yī)重心下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有首診的便利性、康復(fù)的持續(xù)性,控制醫(yī)療費(fèi)用,符合人口老齡化背景的時代要求,也能一定程度上扭轉(zhuǎn)當(dāng)下“以醫(yī)院為中心”的資源配置和就診模式。而以上就醫(yī)路徑中的1→2,1→3→4→2和1→3→5(急性病,后期康復(fù)時間短)是與老齡化時代相契合,而其他3條則不契合。

        2.實(shí)現(xiàn)就醫(yī)重心下沉到社區(qū)的關(guān)鍵步驟

        人口老齡化背景下合理的就醫(yī)路徑可以歸納為“首診在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”,即在病情較輕的情況下1→2,患者自感不適后就醫(yī)時首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,并在該機(jī)構(gòu)得到有效治療;或者在病情較重的情況下1→3→4→2,患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,然后因需要轉(zhuǎn)診到高等級醫(yī)院診治,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療康復(fù),最后出院。進(jìn)一步分析可知,在上述路徑中各包含了三個環(huán)節(jié)。第一,首診環(huán)節(jié),即步驟1和6,反映的是患者和整個醫(yī)療服務(wù)提供體系之間的關(guān)系;第二,轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié),即步驟3和4,反映的是醫(yī)療服務(wù)提供體系內(nèi)部兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向關(guān)系;第三,結(jié)束治療環(huán)節(jié),即步驟2和5,反映的是患者結(jié)束和整個醫(yī)療服務(wù)提供體系的關(guān)系。顯而易見,為了讓患者能夠按照符合就醫(yī)重心下沉的路徑就診,首診環(huán)節(jié)和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)最為關(guān)鍵。

        (1)首診環(huán)節(jié)。社區(qū)首診是保證就醫(yī)重心下沉的最關(guān)鍵步驟。相關(guān)研究表明,社會民眾所患疾病中80%可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到有效的診治。但是社區(qū)首診的要求較高:首先是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療水平、治療質(zhì)量要能夠得到民眾的充分信任,其次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用要有顯著優(yōu)勢,最后還需要有良好的就醫(yī)便捷性。如果這些條件不滿足,社區(qū)首診有可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的誤診或者僅成為簡單的“二傳手”,從而或者損害了患者利益,或者人為增加了整個就醫(yī)的交易成本。

        (2)雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)。即使社區(qū)首診的條件都滿足,社區(qū)首診也依舊需要后續(xù)雙向轉(zhuǎn)診的配合,其中主要是向下轉(zhuǎn)診的問題,要避免僅形成單向的“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”。如社區(qū)首診的條件不完全滿足,雙向轉(zhuǎn)診的作用就更為重要,良好的雙向轉(zhuǎn)診可以提高患者對社區(qū)首診的信任度,盡可能避免由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平限制而導(dǎo)致的“貽誤病情”。因此人口老齡化背景下,就醫(yī)重心下沉到社區(qū)、加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)是刻不容緩的。

        四、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展對策

        (一)增加政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入

        加大政府財(cái)政投入,完善收支兩條線管理,建立長效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制。建立社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和財(cái)政支出間的內(nèi)在聯(lián)系,強(qiáng)化財(cái)政投入,實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入均等化。政府應(yīng)該在成本核算的基礎(chǔ)上,先確定市級的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均投入標(biāo)準(zhǔn),各區(qū)縣再以自身財(cái)政支出的一定比例作為對社區(qū)衛(wèi)生投入的上限,達(dá)不到市級人均經(jīng)費(fèi)要求的,由市級財(cái)政補(bǔ)足差額。加大市級財(cái)政的投入,有利于保證社區(qū)公共衛(wèi)生均等化投入所需經(jīng)費(fèi),發(fā)揮市級財(cái)政統(tǒng)籌社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開展的功能。此外,實(shí)行新型的收入分配制度和激勵考核機(jī)制,改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償和分配機(jī)制。[5]

        (二)緊密結(jié)合養(yǎng)老服務(wù),完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能

        上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革明確提出,深化社區(qū)衛(wèi)生改革要與加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)緊密結(jié)合,加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)和支撐,因此需要結(jié)合老年人養(yǎng)老服務(wù)的需求來豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)內(nèi)容和形式。[6]首先,做好和完善已有服務(wù)內(nèi)容。通過定期健康檢查,完善社區(qū)老年人的健康檔案的更新工作,及時跟蹤老年人身體變化情況,適時制定和調(diào)整符合老年人的預(yù)防和治療計(jì)劃;實(shí)現(xiàn)家庭病床和社區(qū)病床的設(shè)置和完善,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陪護(hù)人員的護(hù)理水平,提供令老年人滿意的陪護(hù)服務(wù)。其次,根據(jù)社區(qū)老年人的健康狀況和需求,增加新的服務(wù)內(nèi)容。比如豐富老年人的精神世界,完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)功能,開設(shè)老年人康復(fù)病房,配置康復(fù)設(shè)施,承擔(dān)為老年病人提供生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷等服務(wù)。最后,根據(jù)老年人的不同情況采取不同的服務(wù)形式。比如為社區(qū)低收入老年人或者無經(jīng)濟(jì)來源的老年人提供質(zhì)優(yōu)價廉甚至免費(fèi)的診療服務(wù)項(xiàng)目,為社區(qū)的行動不便或不能自理的老年人提供上門服務(wù),吸納社會力量為老年人提供護(hù)理服務(wù),合理利用社區(qū)閑置的房屋資源,建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老愛心屋,帶動社會力量關(guān)愛老年人健康,為老年人提供全方位的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。

        (三)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的制度建設(shè)

        1.健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度

        首先,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策對接,[7]繼續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,提高醫(yī)保利用率。老年人經(jīng)濟(jì)能力有限而且對衛(wèi)生服務(wù)的需求較大,理應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。其次,雖然醫(yī)保有對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)、起付線和自付比例的政策優(yōu)惠,但社區(qū)和醫(yī)院之間的差距不明顯,醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用發(fā)揮得不明顯,對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的傾斜有待進(jìn)一步加大。

        2.完善基本藥物制度

        首先,繼續(xù)擴(kuò)大社區(qū)基本藥物目錄,滿足居民基本的藥品需求?;舅幬镏贫炔皇腔鶎铀幬镏贫?,基本藥物目錄需要進(jìn)一步完善更新,符合居民實(shí)際需要,對社區(qū)用藥的限制適當(dāng)放松。其次,基本藥物制度實(shí)施后,特別是藥品零差率,導(dǎo)致社區(qū)原來的藥品收入驟降,為保障社區(qū)的可持續(xù)性發(fā)展,需要建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制。最后,完善基本藥物招標(biāo)和配送機(jī)制,保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)。完善藥品質(zhì)量評價方法和價格指標(biāo)體系,[8]保證基本藥物價格的合理性和療效,避免劣質(zhì)藥品混雜其中,或者中標(biāo)的廠家不生產(chǎn)導(dǎo)致藥品虛設(shè)。

        3.推動公立醫(yī)院改革,盤活醫(yī)療人才資源

        社區(qū)醫(yī)療人才短缺是發(fā)展中面臨的重大瓶頸,因此推動公立醫(yī)院改革,特別是人事制度改革和收入分配改革,有利于盤活醫(yī)療人才資源。首先,改革人事制度,弱化編制概念。推行聘用制度和崗位管理制度,結(jié)合事業(yè)單位績效工資改革,實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的崗位績效考核制度,要把工作業(yè)績、質(zhì)量和考核緊密掛鉤,要堅(jiān)持按績按勞分配、同崗?fù)兺暝瓌t,有效調(diào)動全部醫(yī)務(wù)人員的積極性,同時推動醫(yī)療人才向基層流動。其次,要規(guī)范醫(yī)院的收入分配機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員收入不能同醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)掛鉤,要取消科室承包、開單提成等具有扭曲醫(yī)生收入激勵的分配機(jī)制,同時探索正向激勵機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)生的合理行為。

        4.加快推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)

        家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目的,通過契約服務(wù)的形式,為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。在國際上,已有50多個國家和地區(qū)推行了家庭醫(yī)生制度,他們通過與居民簽約,實(shí)行首診制度,按照人頭預(yù)付服務(wù)經(jīng)費(fèi)等方式,從機(jī)制上成為服務(wù)對象健康和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的“雙重守門人”,規(guī)范了衛(wèi)生資源的合理利用,有效降低了醫(yī)療費(fèi)用,大幅改善了全民健康狀況,滿足居民的個性化健康需求。

        作為上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要改革,上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施對緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、形成有序的就診秩序、實(shí)現(xiàn)健康的無縫隙管理等方面有重要意義。但是家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建仍然面臨著家庭醫(yī)生數(shù)量總體不足、醫(yī)保配套政策缺乏等問題,2015年上海新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革提出要加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)建設(shè),開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),不斷充實(shí)社區(qū)、郊區(qū)農(nóng)村的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍,提升專業(yè)技能水平。

        從長期來看,加快家庭醫(yī)生制度建設(shè),可以使家庭醫(yī)生成為醫(yī)療資源利用的守門人,有利于建立起以家庭醫(yī)生為核心的分級梯度有序的診療機(jī)制;可以使家庭醫(yī)生成為居民健康的守護(hù)人,有利于家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)對象提供全程的健康管理;同時,通過定期的社區(qū)診斷來掌握服務(wù)地區(qū)人群的健康狀況,針對居民不同需求來提供有針對性的健康管理服務(wù),讓家庭醫(yī)生承擔(dān)管理使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的職責(zé)。

        說明:本文系國家社科基金項(xiàng)目“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)同改革模式研究”(11CGL095)、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“醫(yī)保支付制度對利益相關(guān)者作用機(jī)理及整體優(yōu)化機(jī)制研究”(71273176)。

        參考文獻(xiàn):

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        [4]2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[DB/OL].中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會網(wǎng),2010-07-01[2015-08-20].http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.

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        [8]唐圣春,等.實(shí)施基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的影響及對策研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(12):12.

        責(zé)任編輯:張煒

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