文/林 楓

鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的實(shí)踐與探索

文/林 楓

林 楓：鎮(zhèn)江市政府副秘書(shū)長(zhǎng)，衛(wèi)生局黨委書(shū)記、副局長(zhǎng)

2009年9月公立醫(yī)院改革啟動(dòng)以來(lái)，江蘇省鎮(zhèn)江市確立了集團(tuán)化的改革路徑，組建了以資產(chǎn)為紐帶、緊密型的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和以技術(shù)為紐帶、松散型的江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)，分別以?xún)杉胰揍t(yī)院為核心，以城區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為成員，在集團(tuán)的平臺(tái)上建立法人治理結(jié)構(gòu)，以轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院治理機(jī)制為抓手，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)改革任務(wù)。

一、創(chuàng)新公立醫(yī)院治理機(jī)制

政府是公立醫(yī)院的所有者。衛(wèi)生等相關(guān)行政部門(mén)按照管理權(quán)限依法履行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管職責(zé)。政府對(duì)分散在相關(guān)部門(mén)的出資人職責(zé)進(jìn)行分離，委托衛(wèi)生行政部門(mén)或其它主體履行出資人職責(zé)，負(fù)責(zé)建立醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)管中心法人治理結(jié)構(gòu)，由其履行辦醫(yī)職責(zé)，保證公立醫(yī)院公益性發(fā)展方向。

1.明確主體，理順關(guān)系。行政監(jiān)管主體包括衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、人社、機(jī)構(gòu)編制、物價(jià)等部門(mén)，它們?cè)诟髯月氊?zé)范圍內(nèi)履行監(jiān)管職責(zé)，構(gòu)成公立醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境。公立醫(yī)院所有權(quán)屬地方政府，政府為公立醫(yī)院的出資人，委托衛(wèi)生行政部門(mén)履行出資人職責(zé)，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)建立集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)并授權(quán)其履行出資人辦醫(yī)職責(zé)。

2.明晰責(zé)權(quán)，盡職盡責(zé)。衛(wèi)生部門(mén)承擔(dān)“管醫(yī)”職責(zé)，制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展，提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和水平，同時(shí)合理控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模。負(fù)責(zé)行業(yè)管理，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審、要素準(zhǔn)入、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、執(zhí)業(yè)行為管理、行政執(zhí)法等，完善機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，并強(qiáng)化公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生職能。引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病治療下沉到基層，避免基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病人向上回流，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建立公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，確保公立醫(yī)院公益性的發(fā)展方向。

發(fā)展改革部門(mén)負(fù)責(zé)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目審批和國(guó)家資金建設(shè)項(xiàng)目管理。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)財(cái)政投入責(zé)任，明確財(cái)政補(bǔ)償范圍。由政府承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的投入責(zé)任。足額投入公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等；安排專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持重點(diǎn)學(xué)科、醫(yī)學(xué)科研和重點(diǎn)骨干人才引進(jìn)培養(yǎng)；對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的技術(shù)培訓(xùn)、下派醫(yī)生支援基層等支出，財(cái)政按實(shí)核定給予政策性補(bǔ)助；對(duì)居民基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要逐年增加，納入年度預(yù)算，及時(shí)足額撥付；對(duì)公立醫(yī)院退休人員費(fèi)用財(cái)政要足額安排，實(shí)行社會(huì)化管理。

人社部門(mén)圍繞“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，實(shí)行總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，發(fā)揮醫(yī)保支付方式的杠桿作用，促進(jìn)基層由醫(yī)療服務(wù)向健康服務(wù)轉(zhuǎn)移，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。深化人事收入分配制度改革，實(shí)行全員聘用合同和績(jī)效工資制度，給公立醫(yī)院營(yíng)造引得進(jìn)、用得上、留得住的選人用人環(huán)境。

機(jī)構(gòu)編制部門(mén)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和功能核定人員編制，實(shí)行編制動(dòng)態(tài)管理。

物價(jià)部門(mén)堅(jiān)持“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，合理提高部分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。同時(shí)，整頓藥品流通秩序，逐步降低并取消藥品銷(xiāo)售差率，改變醫(yī)藥價(jià)格扭曲的局面。

衛(wèi)生部門(mén)作為出資人負(fù)責(zé)改革公立醫(yī)院管理體制，建立醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，制定章程，聘請(qǐng)集團(tuán)理事、理事長(zhǎng)及監(jiān)事、監(jiān)事長(zhǎng)，授權(quán)醫(yī)療集團(tuán)履行辦醫(yī)職責(zé)，保證公立醫(yī)院的公益性發(fā)展方向。

二、建立集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)

醫(yī)療集團(tuán)是實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、建立法人治理結(jié)構(gòu)的載體，具有獨(dú)立法人地位，是集團(tuán)所屬公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營(yíng)的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，是自主管理、自主發(fā)展、自主約束的法人實(shí)體。衛(wèi)生部門(mén)作為出資人建立醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，委托集團(tuán)履行公立醫(yī)院出資人職責(zé)，科學(xué)劃分權(quán)限，明晰職責(zé)，醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)、經(jīng)營(yíng)層和監(jiān)事會(huì)的決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)相互制衡，形成有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的法人治理機(jī)制。

1.醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)的職責(zé)。理事會(huì)是政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的決策主體，理事、理事長(zhǎng)由出資人（衛(wèi)生行政部門(mén)）聘用，對(duì)出資人負(fù)責(zé)。理事由衛(wèi)生、財(cái)政、人社、發(fā)改等政府部門(mén)人員以及院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員代表、獨(dú)立理事組成。理事會(huì)主要職能包括：審議批準(zhǔn)集團(tuán)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、投資融資、資產(chǎn)處置、年度工作計(jì)劃、財(cái)務(wù)預(yù)決算等重大事項(xiàng)；聘任或解聘集團(tuán)院長(zhǎng)，并根據(jù)集團(tuán)院長(zhǎng)提名聘任或解聘集團(tuán)副院長(zhǎng)、集團(tuán)各醫(yī)院院長(zhǎng)。聘任或者解聘財(cái)務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)；建立以考核集團(tuán)院長(zhǎng)為核心的醫(yī)療集團(tuán)績(jī)效考核辦法，決定集團(tuán)薪酬總額和集團(tuán)院長(zhǎng)年薪。

2.醫(yī)療集團(tuán)管理層的職責(zé)。集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，集團(tuán)院長(zhǎng)為集團(tuán)法人代表，由理事會(huì)任命并對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)。集團(tuán)院長(zhǎng)總體負(fù)責(zé)集團(tuán)的運(yùn)行管理事務(wù)，具有充分的管理權(quán)限，其主要職責(zé)有：負(fù)責(zé)集團(tuán)的全面經(jīng)營(yíng)管理，包括業(yè)務(wù)、行政、人事和財(cái)務(wù)管理等；執(zhí)行理事會(huì)決議；提名集團(tuán)副院長(zhǎng)、集團(tuán)各醫(yī)院院長(zhǎng)，報(bào)理事會(huì)聘任或解聘。根據(jù)各醫(yī)院院長(zhǎng)提名，聘任或解聘各醫(yī)院副院長(zhǎng)；建立對(duì)成員醫(yī)院的績(jī)效考核辦法，決定其薪酬總額和院長(zhǎng)年薪；制訂集團(tuán)的年度計(jì)劃、基本管理制度、業(yè)務(wù)建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、改革方案；落實(shí)集團(tuán)內(nèi)重大項(xiàng)目投資建設(shè)、國(guó)有資產(chǎn)處置。

3.醫(yī)療集團(tuán)監(jiān)事會(huì)的職責(zé)。監(jiān)事會(huì)是醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行管理的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)事、監(jiān)事長(zhǎng)由出資人聘任，對(duì)出資人負(fù)責(zé)。監(jiān)事會(huì)由衛(wèi)生行政、財(cái)政、人社等部門(mén)和醫(yī)院紀(jì)檢、工會(huì)及醫(yī)務(wù)人員代表等組成。集團(tuán)理事、管理層人員不得兼任監(jiān)事。監(jiān)事會(huì)主要職責(zé)有監(jiān)督集團(tuán)經(jīng)營(yíng)、管理、投資、財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況，監(jiān)督理事、管理層履職情況以及提出工作質(zhì)詢(xún)和改進(jìn)建議，確保集團(tuán)的發(fā)展方向和國(guó)有資產(chǎn)的保值增值等。

三、明晰集團(tuán)醫(yī)院責(zé)任權(quán)力

醫(yī)療集團(tuán)代表出資人行使所有權(quán)，包括資產(chǎn)處置、收益分配、選擇院長(zhǎng)權(quán)，履行辦醫(yī)職責(zé)。醫(yī)院作為自主經(jīng)營(yíng)主體，履行經(jīng)營(yíng)管理職責(zé)。二者合理分權(quán)、明確職責(zé)、權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)。

1.醫(yī)療集團(tuán)職責(zé)。一是建設(shè)發(fā)展。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，負(fù)責(zé)各醫(yī)院的投融資、基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置，避免重復(fù)投資、同質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)。二是資源配置。統(tǒng)籌各醫(yī)院專(zhuān)科發(fā)展、科研課題研究、重點(diǎn)人才培養(yǎng)使用，院際之間配置重要要素資源等。三是績(jī)效考核。從群眾滿(mǎn)意、運(yùn)行效率、運(yùn)營(yíng)效益、發(fā)展能力四個(gè)方面考核醫(yī)院績(jī)效，確定院長(zhǎng)年薪、職工工資總額，發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)約束作用。

2.集團(tuán)各成員醫(yī)院職責(zé)。成員醫(yī)院擁有經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，按集團(tuán)規(guī)劃確定規(guī)模和發(fā)展方向，獨(dú)立自主運(yùn)營(yíng)。不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)滿(mǎn)意、成本控制。其核心職責(zé)：一是人事管理。按照人社部門(mén)規(guī)定的事業(yè)單位人員招聘原則和程序，在編制總額內(nèi)自主招聘、按需錄用各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。自主進(jìn)行全員崗位聘任管理，科學(xué)設(shè)置行政管理、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、工勤等各級(jí)各類(lèi)崗位，制定各級(jí)各類(lèi)人員崗位說(shuō)明書(shū)，明確崗位任職條件和聘期，積極推行競(jìng)聘上崗。在集團(tuán)確定的工資總額范圍內(nèi)，自主確定醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配制度，建立對(duì)公立醫(yī)院科室和個(gè)人績(jī)效考核和薪酬分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)職工的積極性。二是財(cái)務(wù)管理。嚴(yán)格預(yù)算與收支管理；規(guī)范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，建立各科室收支、成本分?jǐn)偯骷?xì)表，做好成本分析控制，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本信息；將效益與醫(yī)療成本掛鉤，嚴(yán)格管理各項(xiàng)費(fèi)用支出，控制高檔藥品及衛(wèi)生材料在臨床上的使用，提高醫(yī)院運(yùn)行效率與效益，提升醫(yī)院的效益。三是物資管理。除大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置需由醫(yī)療集團(tuán)決定并經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)外，其他醫(yī)用設(shè)備、物資，由醫(yī)院根據(jù)年度預(yù)算，自行論證和采購(gòu)。四是業(yè)務(wù)管理。按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范，全面自主推進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)管理。貫徹執(zhí)行臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制。設(shè)立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，開(kāi)通綠色通道，全面落實(shí)社區(qū)首診病人轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)。全面開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，改善患者就醫(yī)感受，提高服務(wù)質(zhì)量。組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德。五是干部管理。院長(zhǎng)擁有醫(yī)院內(nèi)部的人事任免權(quán)，可以提名副院長(zhǎng)報(bào)集團(tuán)批準(zhǔn)后任命，自主選拔、任免和考核中層管理干部。醫(yī)院取消行政級(jí)別，按照黨管干部原則，實(shí)行干部層級(jí)管理和備案制度，在上級(jí)黨委備案的干部具有檔案職級(jí)。醫(yī)院全員聘用的行政人員，在醫(yī)院外提拔使用干部時(shí)，組織人事部門(mén)承認(rèn)其行政崗位職級(jí)相應(yīng)的行政級(jí)別。