莊文政 馮宇峰

重比重與輕比重羅哌卡因單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)的對比研究

莊文政 馮宇峰

目的 比較重比重與輕比重鹽酸羅哌卡因注射液單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的效果及其安全性。方法 60例ASAⅡ～Ⅲ級、擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者, 隨機(jī)分為A組(輕比重腰麻組)和B組(重比重腰麻組), 每組30例。觀察記錄兩組麻醉效果, 麻醉期間收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的數(shù)值, 麻醉起效時間, 阻滯完善時間, 麻醉合并癥及不良反應(yīng), 用Bromage法評定運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況。結(jié)果 所有患者麻醉效果滿意。兩組組間和組內(nèi)血流動力學(xué)及組間麻醉起效時間、阻滯完善時間及麻醉合并癥、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)畢A組Bromage評分分級明顯低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 兩種比重的鹽酸羅哌卡因注射液單側(cè)腰硬聯(lián)合阻滯方法均可安全有效地用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者, 而輕比重CSEA術(shù)畢對老年患者運(yùn)動神經(jīng)阻滯較輕, 術(shù)后雙下肢保持了良好的運(yùn)動功能, 有利于患者術(shù)后早日康復(fù)。

腰硬聯(lián)合麻醉；重比重；輕比重；羅哌卡因；老年患者；髖關(guān)節(jié)手術(shù)

隨著生活水平的不斷提高, 人們健康醫(yī)療保健意識越來越高, 高齡人群基數(shù)不斷擴(kuò)大, 因此股骨頸骨折后接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉的老年患者越來越多。以往認(rèn)為因老年患者各系統(tǒng)功能退化, 儲備功能差, 并存疾病多, 不易耐受血壓(BP)波動, 故不適用于腰麻(spinal anesthesia, SA), 多采用硬膜外麻醉(epidural anesthesia, EA)。腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)具有SA和EA的雙重特點(diǎn),是目前常用的椎管內(nèi)麻醉方法。作者采用兩種不同比重的羅哌卡因CSEA用于老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù), 旨在對比觀察二者麻醉效果和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例ASAⅡ～Ⅲ級、擇期行髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者2013年5月～2015年5月病例, 男34例, 女26例, 年齡70～87歲, 體重42～72 kg。手術(shù)時間均≤2 h。其中, 人工股骨頭置換術(shù)37例、人工全髖置換術(shù)23例。一些患者術(shù)前合并有高血壓、糖尿病、冠心病、肺功能減退、輕度貧血、陳舊性腦梗死或心電圖(ECG)異常如ST-T段改變等疾病。因此, 應(yīng)積極治療控制內(nèi)科合并癥, 完善術(shù)前準(zhǔn)備。全身情況較差、內(nèi)科病癥控制不穩(wěn)定者、預(yù)計(jì)手術(shù)時間＞2 h、出血量＞600 ml者均不在本研究范圍。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組和B組, 每組30例。兩組患者的ASA分級、年齡、性別、體重及手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 試驗(yàn)藥品 通用名稱:鹽酸羅哌卡因注射液(Ropivacaine hydrochloride injection), 商品名稱：耐樂品(Naropin), 規(guī)格：75 mg/10 m l；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20100105；生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB(瑞典)。

1.3 麻醉方法 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn), 獲得患者及家屬書面知情同意書?；颊呔从眯g(shù)前藥。入室后常規(guī)開放上肢靜脈通路輸入平衡液或萬汶膠體溶液300～500 m l；常規(guī)行橈動脈穿刺, 監(jiān)測有創(chuàng)SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。兩組均選擇CSEA, 穿刺點(diǎn)為L3～4或L2～3間隙；A組患者取患側(cè)朝上體位, 行硬膜外腔穿刺, 采用針內(nèi)針行腰穿至腦脊液流出, 根據(jù)患者身高, 以0.1～0.2 ml/s的速率注入輕比重羅哌卡因液(0.75%羅哌卡因1.0 ml+注射用水1.0 ml)2 ml(7.5 mg)。B組患者取患側(cè)朝下, 穿刺方法同A組, 腦脊液流出后注入重比重羅哌卡因液(0.75%羅哌卡因1.0 ml+10%葡萄糖液1.0 ml)2 m l (7.5 mg), 麻醉操作完畢, 側(cè)臥位固定麻醉平面15 min后再擺放手術(shù)體位。兩組患者注藥后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm, 測試上界阻滯平面控制在T10以下, 均面罩吸氧(3 L/min)。

1.4 術(shù)中觀察指標(biāo) 觀察記錄麻醉起效時間, 作用完善時間, 最高阻滯平面, 麻醉期間SBP、DBP、HR、SpO2的變化及麻醉效果。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：完全無痛, 未用任何輔助藥為“優(yōu)”；略感緊張或不適, 只用鎮(zhèn)靜藥為“良”；阻滯不全,需用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥為“差”；無法完成手術(shù), 更換麻醉方法為“失敗”。分別觀察CSEA后20 min即手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束時的運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況, 用Bromage 4級標(biāo)準(zhǔn)［1］判定下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況：0級：無麻痹(可充分屈膝屈踝), 為0分；Ⅰ級：不能直腿抬高(能活動膝關(guān)節(jié)), 為1分；Ⅱ級：不能屈膝(能活動踝關(guān)節(jié)), 為2分；Ⅲ級：完全麻痹(不能活動膝、踝關(guān)節(jié)),為3分。記錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥的使用情況和麻醉合并癥及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 兩組間比較采用t檢驗(yàn), 組內(nèi)兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較 A組SBP(mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa)、DBP(mm Hg)、HR(次/min)、SpO2(%)：① 腰 麻 后20 min：SBP(131.2±11.2)、DBP(70.8±8.2)、HR(73.1±11.1)、SpO2(98±1.3)；②術(shù)畢 ：SBP(132.1±10.9)、DBP(71.9±9.2)、HR(71.9±10.5)、SpO2(98±1.0)。B組SBP、DBP、HR、SpO2：①腰麻后20 min：SBP(132.6±12.1)、DBP(70.6±9.3)、HR(72.3±10.9)、SpO2(98±1.1)；②術(shù)畢 ：SBP(131.9±10.2)、DBP(72.5±8.8)、HR (72.0±11.2)、SpO2(98±1.0)。兩組組間和組內(nèi)各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組麻醉起效時間、作用完善時間及最高麻醉平面比較 麻醉起效時間：A組(56.10±4.82)s, B組(55.75±3.74)s, 作用完善時間：A組(13.7±2.3)min, B組(13.4±2.6)min, 最高阻滯平面：均為T10；兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者麻醉后改良Bromage評分比較 A組腰麻后20 min健側(cè)肢體未出現(xiàn)明顯的運(yùn)動阻滯, Bromage評分以0級為主, B組以0～Ⅰ級為主；術(shù)畢A組以0～Ⅰ級為主, B組以Ⅰ～Ⅱ級為主。術(shù)畢A組患肢以Ⅰ～Ⅱ級為主, 保持了較好的運(yùn)動功能；而B組患肢以Ⅱ～Ⅲ級為主, 患者的患肢運(yùn)動功能較差, 兩組患者術(shù)畢改良Bromage評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者麻醉后改良Bromage評分比較(n)

2.4 合并癥及不良反應(yīng) 兩組患者均無頭痛、神經(jīng)損傷等合并癥；術(shù)后隨訪, 惡心、嘔吐：A組16.67%(5/30), B組13.33%(4/30), 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

由于老年患者全身生理及臟器功能衰退, 機(jī)體代償能力和心肺功能下降, 術(shù)前常合并其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病, 對麻醉、手術(shù)的耐受差, 因此麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高, 術(shù)中麻醉管理難度增大。骨科髖關(guān)節(jié)手術(shù)要求充分的鎮(zhèn)痛和肌松。故應(yīng)選擇生理干擾小、術(shù)中易于管理、術(shù)后恢復(fù)迅速的麻醉方法。麻醉過程中加強(qiáng)循環(huán)、呼吸的管理尤為重要。BP波動范圍超過30%, 則術(shù)后心血管致險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著增高［2］。而BP降低的程度與交感神經(jīng)被阻滯的范圍直接相關(guān), 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面每升高一個節(jié)段, 動脈壓平均下降約2.5%［3］。

CSEA具有麻醉起效快, 鎮(zhèn)痛效果確切, 肌松良好, 對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響小, 可施行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)勢,是老年人單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)的理想選擇［4,5］, 特別對原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護(hù)作用［6］。有學(xué)者將CSEA用于12例合并高血壓冠心病的老年人, 麻醉平面控制在T10以下, 效果滿意, 術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［7］。髖關(guān)節(jié)手術(shù)無需較高麻醉阻滯平面, 因此, 控制麻醉平面是維持血流動力學(xué)和呼吸穩(wěn)定的關(guān)鍵。輕、重比重單側(cè)CSEA能夠采用較小的局部麻醉藥量, 麻醉阻滯平面控制得當(dāng), 減小對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響, 避免了EA用藥量較大, 且由于阻滯不全而需要輔助其他鎮(zhèn)痛藥物的缺點(diǎn)［8］。本研究兩組麻醉平面均控制在T10以下, 應(yīng)用小劑量的麻醉藥物, 調(diào)控麻醉阻滯最高平面, 使患者循環(huán)、呼吸穩(wěn)定, SpO2均＞98%, 未見嚴(yán)重并發(fā)癥, 進(jìn)一步說明單側(cè)腰麻相比其他麻醉方式對高齡患者的生理影響最?。?-11］。

鹽酸羅哌卡因具有神經(jīng)阻滯時間不長、擴(kuò)張血管不強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn), 可使麻醉平面控制理想, 呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。為了更好了解不同比重羅哌卡因的麻醉效果, 本研究在硬膜外置管保障麻醉效果的情況下排除了硬膜外給藥的病例。A組選擇輕比重CSEA, 患側(cè)朝上, 麻醉體位與手術(shù)體位相同, 使患者更為舒適, 減輕了患者的痛苦, 而且節(jié)省了固定麻醉平面的時間, 避免了麻醉后因改變手術(shù)體位及由此可能產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化, 提高了麻醉安全性。

總之, 兩種比重的CSEA均能鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛, 可安全有效地用于高齡老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)；但輕比重鹽酸羅哌卡因單側(cè)CSEA相比重比重鹽酸羅哌卡因單側(cè)CSEA麻醉過程更平穩(wěn), 且術(shù)后雙下肢保持了更良好的運(yùn)動功能, 有利于預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥, 更有利于患者術(shù)后康復(fù)。

［1］ Bromage PR.A comparison of hyolrochloride and carbon dioxide salts of lidocaine and prilocaine in epidural analgesia.Acta Anesthesia Scand Suppl, 1965, 16(1):55-69.

［2］ 徐世元.老年病人圍術(shù)期心血管致險(xiǎn)事件的預(yù)測要素與防治.國外醫(yī)學(xué)(麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊), 2002, 23(4):221-223.

［3］ Field S.Understanding how opioids contribute to reward and analgesia.Reg Anesth Pain Med, 2007, 32(3):242-246.

［4］ Mandal M, Das S, Cupta S, et al.Paravertebral block can be an alternative to unilateral spinal anesthesia for inguinal hernia repair.Indian J Anaesth, 2011, 55(6):584-589.

［5］ Cakar Turhan KS, Akmese R, Ozkan F, et al.Comparison of lowdose spinal anesthesia and single shot femoral block combination with conventional dose spinal anesthesia in outpatient arthroscopic meniscus repair.Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015, 19(8):1489-1497.

［6］ Glantz L, Drenger B, Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients: general versus local anesthesia.Anesth Analg, 2000, 91(6):1415-1419.

［7］ Vercauteren MP, Geernart K, Vandeput DM, et al.Combined continuous spinal-epidural anesthesia with a single interspace double-catheter technique.Anaesthesia, 1993, 48(11):1002.

［8］ 林冬生, 唐培佳, 梁勇升, 等.低密度布比卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉在≥80歲老人半髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)中的應(yīng)用.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 28(3):443-444.

［9］ 孟秀榮.小劑量輕比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)的觀察.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 28(4):462-464.

［10］ Imbelloni LE, Gouveia MA, Carneiro AF, et al.Reducing the concentration to 0.4% enantiomeric excess hyperbaric levobupivacaine (s75: r25) provides unilateral spinal anesthesia.Study with different volumes.Rev Bras Anestesiol, 2012, 62(5):654-664.

［11］ 徐俊峰, 林梅, 謝穎祥.兩種不同的麻醉方式用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期效果對比.中國老年學(xué)雜志,2014, 34(19):5461-5463.

Comparative research of hyperbaric and hypobaric ropivacaine in unilateral combined spinal epiduralanesthesia for senile hip j

ZHUANG Wen-zheng, FENG Yu-feng.Department of Anesthesiology,

The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361022, China

Objective To compare effects and safety between hyperbaric and hypobaric ropivacaine in unilateral combined spinal epidural anesthesia (CSEA) for senile hip joint surgery.Methods A total of 60 ASAⅡ～Ⅲ senile patients receiving hip joint surgery were random ly divided into group A (hypobaric spinal anesthesia group) and group B (hyperbaric spinal anesthesia group), with 30 cases in each group.Observation and record were made on anesthetic effect, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate(HR), oxyhemoglobin saturation (SpO2) during anesthesia, anesthesia onset time, block complete time, anesthesia complications and adverse reactions in the two groups.Their motor nerve block status was evaluated by Bromage method.Results All the patients

satisfactory anesthetic effects.There were no statistically significant differences of haemodynamics, anesthesia onset time, block complete time, and anesthesia complications between the two groups and in each group (P＞0.05).After operation, group A had much lower Bromage score than group B,and their difference had statistical significance (P＜0.01).Conclusion Hyperbaric and hypobaric ropivacaine in unilateral combined spinal epidural anesthesia can be both applied for effective and safe senile hip joint surgery.Hypobaric CSEA provides slight motor nerve block and good double lower limbs motor function after operation.It is beneficial for early rehabilitation.

Combined spinal epidural anesthesia; Hyperbaric; Hypobaric; Ropivacaine; Senile patients;Hip joint surgery

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.001

361022 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(福建醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院, 福建中醫(yī)藥大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院)

馮宇峰

2015-07-21］