付春明，楊 銘，趙春花，張寶剛

（1.吉林大學(xué)體育學(xué)院，吉林 長春130012；2.長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

近年來隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的興起，經(jīng)單側(cè)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)已成為治療鞍區(qū)病變的常用手術(shù)入路［1－3］。但由于垂體位于鞍底，可供手術(shù)的操作范圍較小，且毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇和腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)［4，5］。為了提高手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥，本文對正常頭顱三維重建CT圖像進(jìn)行了經(jīng)鼻蝶入路的解剖觀察及相關(guān)數(shù)據(jù)的測量，為開展經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)［6］。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2011－2013年吉林大學(xué)第三醫(yī)院就診的150份正常頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描CT圖像，我們選取以平行和垂直于眼球邊緣的CT圖像為基準(zhǔn)進(jìn)行多平面重建，以經(jīng)鼻道正中的矢狀面和經(jīng)鼻尖與鞍背兩端的平面［5］作為重建平面進(jìn)行觀察和測量，重建后圖像的數(shù)據(jù)獲取由zioTerm2009工作站完成。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟包件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用±s表示。

2 結(jié)果

2.1 在多平面重建的矢狀位上觀察蝶竇的氣化類型

依據(jù)蝶竇向蝶骨體內(nèi)氣化程度的不同分為三型：甲介型（見圖1）9例（占6%）：蝶竇腔氣化僅位于蝶骨甲內(nèi)；鞍前型（見圖2）33例（占22%）：蝶竇腔氣化還沒有超過鞍結(jié)節(jié)；鞍型（見圖3）108例（占72%）：蝶竇腔氣化已超過了鞍結(jié)節(jié)。

2.2 經(jīng)鼻尖與鞍背兩端平面的數(shù)據(jù)測量結(jié)果 見表1。

表1 經(jīng)鼻尖與鞍背兩端平面的數(shù)據(jù)測量表

2.3 經(jīng)鼻道正中矢狀面的數(shù)據(jù)測量結(jié)果 見表2。

圖1 甲介型

圖2 鞍前型

圖3 鞍型

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少等方面的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為顱底手術(shù)治療的常用入路。由于蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰接腦和很多重要的血管神經(jīng)，因此蝶竇和鞍底的準(zhǔn)確定位為手術(shù)順利實(shí)施的安全保證。蝶竇的氣化類型與經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)關(guān)系密切，直接決定了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及能否進(jìn)行。甲介型為經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)的禁忌征，因?yàn)榇诵偷]氣化差，很難鑿開骨質(zhì)較厚的鞍底；鞍前型增加了經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榇诵桶暗撞慌蚵∮诘]內(nèi)，手術(shù)中很難準(zhǔn)確定位鞍底的位置；鞍型在經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)時(shí)極易損傷斜坡上的重要結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生致命并發(fā)癥，因?yàn)榇诵偷]氣化完全，使斜坡和腦干之間只有薄層骨板［7］。本文研究發(fā)現(xiàn)在蝶竇CT的重建層面上可清楚顯示蝶竇的氣化類型，測量出蝶竇各徑的長度、各壁的厚度以及垂體窩各徑的長度和鞍底的厚度。因此采用經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)之前應(yīng)該進(jìn)行CT等影像學(xué)檢查，決定是否能施行手術(shù)，并為手術(shù)的正確設(shè)計(jì)提供影像學(xué)數(shù)據(jù)。

表2 經(jīng)鼻道正中矢狀面的數(shù)據(jù)測量表

近些年來外科應(yīng)用的螺旋CT空間分辨率高，能準(zhǔn)確客觀地反映人體的骨性標(biāo)志，特別是三維重建技術(shù)的應(yīng)用，可以在正常橫軸位掃描的圖像上重建出任一方位上層面的圖像，對于顯示解剖結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系有著很重要的作用，在各種損傷的定位和治療上提供影像依據(jù)。單側(cè)鼻經(jīng)蝶入路鞍區(qū)手術(shù)的操作平面分別為經(jīng)鼻道正中矢狀面和經(jīng)鼻尖與鞍背兩端平面，因此在兩平面測量的角度和距離應(yīng)為該手術(shù)操作的最大距離和角度［5］。本研究選取的重建平面即為單側(cè)鼻經(jīng)蝶入路鞍區(qū)手術(shù)的操作平面，因此為了提高該手術(shù)的安全性，在鼻道正中的矢狀面上，手術(shù)操作的直線距離應(yīng)低于（66.8±1.7）mm，擺動(dòng)角度應(yīng)低于（10.8±1.4）°，擺動(dòng)幅度應(yīng)低于（16.9±1.9）mm；在鼻尖與鞍背兩端所構(gòu)成的平面上，手術(shù)操作的直線距離應(yīng)低于（65.4±2.6）mm，擺動(dòng)角度應(yīng)低于（8.7±1.5）°，擺動(dòng)幅度應(yīng)低于（14.5±1.9）mm。

［1］郭振峰，任紅崗.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤［J］中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（12）：1119.

［2］Nikolaos L，Konstantinos N，Juergen K，et al.Nasal，Sellar，and Sphenoid Sinus Measurements in Relation to Pituitary Surgery［J］.Clinical Anatomy，2010，23（6）：629.

［3］劉志堅(jiān)，蔣 健，梁維邦，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻－蝶竇入路切除垂體腺瘤（附60例臨床分析）［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24（3）：141.

［4］Wang Q，Lu XJ，Ji WY，et al.Visual outcome after extended endoscopic endonasal transsphenoidal surgery fortuberculum sellae meningiomas［J］.World Neurosurg，2010，73（6）：694.

［5］楊 銘 ，高 玲，胡金秋，等.單側(cè)鼻經(jīng)蝶入路垂體手術(shù)安全距離和角度的頭顱CT圖像重建及測量［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，40（6）：1178.

［6］胡軍民，薛德麟，馬廉亭，等.蝶鞍區(qū)的應(yīng)用解剖研究［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10（1）：17.

［7］黃冠敏，牛朝詩，傅先明.經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路手術(shù)準(zhǔn)確定位的解剖學(xué)研究［J］.中國顯微外科雜志，2007，13（8）：794.