蔣申貞　劉穎顏

（上海浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?00125）

·疾病預(yù)防控制·

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌癥患者舒緩照護(hù)效果分析*

蔣申貞**劉穎顏

（上海浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海200125）

目的：探討分析社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌癥患者舒緩照護(hù)效果。方法：選擇2012年10月-2014年10月接受臨終治療的住院癌癥患者108例，分為干預(yù)組58例和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組50例，干預(yù)組根據(jù)PPS評(píng)分的不同階段制定個(gè)性化護(hù)理方案，對(duì)患者進(jìn)行多層面的全面干預(yù)護(hù)理。比較兩組患者及家屬的滿意度、生存質(zhì)量、住院費(fèi)用和急救次數(shù)。結(jié)果：干預(yù)組患者和家屬的滿意度和生存質(zhì)量得分高于對(duì)照組，而住院費(fèi)用和急救次數(shù)則低于對(duì)照組。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌癥患者舒緩照護(hù)的實(shí)施能提高患者及家屬滿意度，提高患者的生存質(zhì)量，降低住院費(fèi)用及急救次數(shù)，值得推廣。

癌癥舒緩照護(hù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)腫瘤數(shù)大于1 000萬，2020年將超過1 500萬；我國現(xiàn)有腫瘤患者700多萬，每年新增240多萬[1]。2011年上海市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息報(bào)告每100人中就有1人患癌癥，近5年腫瘤死亡人數(shù)的年均增長率為2.36%，每天有100多例癌癥患者死亡。2012年上海市衛(wèi)計(jì)委在“全市每個(gè)區(qū)設(shè)立1個(gè)‘舒緩照護(hù)’病區(qū)”。我中心舒緩照護(hù)科作為上海試點(diǎn)單位，于2012年10月-2014年10月通過循證方法，參照國外舒緩照護(hù)指南，基于臨床護(hù)理路徑，結(jié)合我國社區(qū)晚期癌癥患者特點(diǎn)，探索研究“全人、全家、全程和全隊(duì)”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心晚期癌癥患者舒緩照護(hù)模式，以滿足患者及家屬的家庭和社會(huì)需求，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年10月—2014年10月中心住院接受臨終治療的癌癥患者108例，分為干預(yù)組58例，其中男性36例，女性22例，平均年齡（63.23±5.15）歲；常規(guī)護(hù)理對(duì)照組50例，其中男性25例，女性25例，平均年齡（65.59±3.33）歲，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為癌癥；②年齡≥16歲；③小學(xué)及以上文化程度；④既往和目前均無精神疾病、意識(shí)障礙和交流障礙；⑤獲得患者知情同意，自愿參與研究；⑥通過中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體體質(zhì)過于虛弱不能填寫問卷表的患者。住院費(fèi)用指患者診斷為臨終期后的日平均住院費(fèi)用；急救次數(shù)為患者診斷為臨終期后住院第1個(gè)月內(nèi)的急救次數(shù)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)組護(hù)理模式

根據(jù)患者的姑息狀態(tài)評(píng)分(palliative performance scale, PPS)[2]評(píng)估，指標(biāo)有患者臥床情況、活動(dòng)度、疾病進(jìn)展情況、自我護(hù)理能力、攝入量、意識(shí)情況，總評(píng)分從0到100，常見的評(píng)分分組為10%~20%、30%~50%、＞60%三個(gè)階段。評(píng)分越低，患者的預(yù)測生存期越短，可預(yù)測患者生存期范圍為1周～＜6個(gè)月。根據(jù)癌癥患者PPS評(píng)分的不同階段制定個(gè)性化的護(hù)理方案，通過與患者及家屬訪談及問卷調(diào)查，采取個(gè)體化的緩和醫(yī)療適宜技術(shù)方法，除基礎(chǔ)護(hù)理外，還對(duì)患者生理、精神心理、文化、社會(huì)、靈性、倫理等，包括對(duì)家屬應(yīng)對(duì)能力等多層面進(jìn)行全面干預(yù)護(hù)理。

1.2.2對(duì)照組護(hù)理模式

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，患者入院后做好的基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理、病情觀察、一般心理治療和生命支持治療。如有危重情況，及時(shí)積極搶救，如家屬要求化療等積極治療，也予以實(shí)施。

1.2.3評(píng)估指標(biāo)

在臨終期患者住院2周后，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(GQOLI-74)對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共74個(gè)條目，主要從軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度綜合評(píng)定生活質(zhì)量[3]。同時(shí)，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，參考有關(guān)癌癥滿意度評(píng)估條目，自制調(diào)查問卷表，調(diào)查患者或家屬的滿意度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

從表1可見，干預(yù)組在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活方面的得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組患者/家屬滿意度得分為88.18%，高于對(duì)照組的78.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組日均住院費(fèi)用為（2 526±9.85）元，高于干預(yù)組的（1 956±3.15）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組住院第1個(gè)月內(nèi)的急救次數(shù)為（2±1.80）次，對(duì)照組為（4±1.29）次，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者生存質(zhì)量比較（±s）

表1　兩組患者生存質(zhì)量比較（±s）

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3　討論

舒緩照護(hù)是為那些對(duì)治愈性治療無反應(yīng)的晚期患者，給予積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點(diǎn)，并關(guān)注其心理、社交及精神需要，目標(biāo)在于提高和改善患者和家屬的生活質(zhì)量[4]。其核心理念是從治愈轉(zhuǎn)向照護(hù)，通過團(tuán)隊(duì)方式提供整體照護(hù)，把患者、家屬作為照護(hù)單元，不主張實(shí)施可能給患者增添痛苦或無意義的治療或過度治療，強(qiáng)調(diào)減輕各種痛苦，讓患者平靜、安然、有尊嚴(yán)地離開人世，即優(yōu)化生命末端質(zhì)量[5]。本研究通過針對(duì)患者采取個(gè)體化的緩和醫(yī)療適宜技術(shù)，使患者的軀體功能得到恢復(fù)，盡量滿足了患者最后的愿望，尊重了患者的權(quán)利。通過心理治療，使患者得到心理安慰，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使家屬對(duì)死亡的意義有真正的認(rèn)識(shí)，能夠客觀、平穩(wěn)地對(duì)待死亡，以飽滿樂觀的精神狀態(tài)感染患者，有利于患者的認(rèn)知功能和情緒功能，從而提高了患者的生活質(zhì)量。干預(yù)組患者生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)、GQOLI-74評(píng)分中軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活均有顯著改善。

國外研究發(fā)現(xiàn)，早期舒緩照護(hù)干預(yù)能延長非小細(xì)胞肺癌患者的生存期[6]。Bakitas等[7]認(rèn)為舒緩照護(hù)并不能降低患者的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，亦不能減少住院時(shí)間和急救次數(shù)。與此相反，Gade等[8]在與患者及其照顧者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)，全團(tuán)隊(duì)的舒緩照護(hù)服務(wù)能提高滿意度和降低住院費(fèi)用。本研究結(jié)果表明干預(yù)組對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度的得分為88.18%，高于對(duì)照組的78.45%（P＜0.05）。干預(yù)組除了對(duì)“身”的照護(hù)外，還對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，尊重患者權(quán)利等“心、靈、社”的全面照護(hù)，這有可能也是干預(yù)組具有優(yōu)勢性的原因之一。同時(shí)，本研究還顯示干預(yù)組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，干預(yù)組主要以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點(diǎn)，并關(guān)注其心理、社交及精神需要，不采用積極化療等手段。因?yàn)榛煹冗^度治療費(fèi)用相對(duì)比較高。所以總體上干預(yù)組住院費(fèi)用相對(duì)較低。

綜上所述，舒緩照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)一般由專職醫(yī)師和護(hù)師、臨床護(hù)理專家、心理咨詢師、理療師、牧師、社會(huì)工作者、法律顧問、志愿者、藥劑師和營養(yǎng)師組成[9-11]。我們的舒緩照護(hù)服務(wù)亦涉及心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和死亡教育方面等領(lǐng)域，還招募可以勝任心理專家、法律顧問、牧靈人員等角色的志愿者和社工，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的舒緩照護(hù)服務(wù)能滿足癌癥患者的需求,起到了良好的效果。

[1]WHO. Definition of palliative care for adult[EB/OL]．(2006-10-04)[2015-01-21]. http://www.who.int/cancer/ palliative/definition/en/.

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[4]World Health Organization. Palliative Care: Symptom management and end of life care integrated management of adolescent and adult illnessinterim guidelines for first health workers[EB/OL]. (2010-05-22) [2015-01-21]. http:// ftp1who1int/htm/IMAI/Modules/IMAI-palliative1pdf1.

[5]鄒敏, 徐燕, 袁長蓉. 國內(nèi)外姑息護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀的研究與思考[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2006, 23(6): 50-51.

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[11]黃晶. 上海市社區(qū)腫瘤姑息照護(hù)理全科團(tuán)隊(duì)的組成和功能研究[D]. 上海: 上海市第二軍醫(yī)大學(xué), 2008: 12-13.

Analysis of the effect of the palliative care for the cancer patients in the community medical institution

JIANG Shenzhen, LIU Yinyan
(Yingbo Community Health Service Centre of Pudong New District, Shanghai 200125, China)

Objective: To analyze the effect of the palliative care on the cancer patients in the community medical institution. Methods: One hundred and eight cases of the cancer who received the palliative care in the community medical institution from Oct. 2012 to Oct. 2014 were selected and divided into an intervention group with 58 cases and a general nursing care control group with 50 cases. The personalized nursing program was made for the intervention group according to the PPS score in the different stages and the patients were cared with the multi level comprehensive intervention nursing. The satisfaction of the patients and their families, the quality of their life, the hospitalization costs and frequency of the first aid were compared between two groups. Results: The scores of the satisfaction of the patients and their families and the quality of their life of the intervention group were higher than those of the control group, while the hospitalization costs and frequency of the first aid of the intervention group were lower than those of the control group. Conclusion: The implementation of the palliative care for the cancer patients in the community medical institution can improve the satisfaction of the patients and their families, enhance the quality of their life, and reduce the hospitalization costs and frequency of the first aid, which is worthy of popularization.

cancer; palliative care; community medical institution

R48/R73

A

1006-1533（2015）12-0034-03

上海市浦東新區(qū)社區(qū)適宜人才培養(yǎng)計(jì)劃（PWRs2013-27）

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蔣申貞。E-mail:hjjsz@qq.com

2015-01-20)