韓 梅

（山東省嘉祥縣人力資源和社會保障局，山東 濟寧 272400）

為了使醫(yī)療保險基金能夠發(fā)揮最大的效果、降低參保人員的就醫(yī)負擔，形成良好就醫(yī)的結(jié)算氛圍，醫(yī)療保險管理對定點醫(yī)院返款形式采取規(guī)定額度進行結(jié)算，特殊的病種為輔的結(jié)算，年底進行平衡分擔制的結(jié)算模式，醫(yī)院自行承擔超出均值的費用?，F(xiàn)在醫(yī)?；颊咧饾u增多，醫(yī)療保險超額拒付的問題越來越突出。由此，現(xiàn)重點要討論財務(wù)管理怎樣處理及披露這部分費用。

以天津某醫(yī)院為例，統(tǒng)計2012～2014年醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析和整理，具體數(shù)據(jù)如下：

表1 項目明細表 單位：元

一、舊會計制度下醫(yī)保資金處理和資金管理中存在的問題

(一)舊會計制度下某醫(yī)院醫(yī)保資金的財務(wù)處理方式

1.對醫(yī)院墊付的統(tǒng)籌金額進行逐日逐筆的記錄。如今，省市醫(yī)療保險實行實時結(jié)算，患者只需按比例支付自費部分的醫(yī)療費用，醫(yī)院按比例墊付醫(yī)保報銷的費用。所以，在門診、住院醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)生時，財務(wù)可以根據(jù)醫(yī)療保險費用結(jié)算單的有關(guān)數(shù)據(jù)實施墊付的統(tǒng)籌金額如下會計分錄：

借：據(jù)醫(yī)保病人的欠費金額應(yīng)該收取的醫(yī)療費用

貸：醫(yī)療、藥品、檢查等收入[1]

2.統(tǒng)計醫(yī)?；颊叩南嚓P(guān)資料。醫(yī)院醫(yī)療保險管理提供該月的醫(yī)保統(tǒng)籌掛號狀況給省市醫(yī)保機構(gòu)，省市醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)提供的資料進行核算審核，采取以下兩種方式：定額結(jié)算和單病種核算，醫(yī)院自行承擔超額部分。

3.依據(jù)醫(yī)保機構(gòu)分配的醫(yī)保資金，減少收取醫(yī)療款掛賬金額。醫(yī)院在收到省市醫(yī)療保險機構(gòu)分發(fā)的保險統(tǒng)籌金時，根據(jù)實際的分發(fā)的統(tǒng)籌金額可以做如下會計分錄：

借：銀行存款

貸：根據(jù)醫(yī)保病人欠費情況應(yīng)該收的醫(yī)療款

(二)某醫(yī)院在舊會計制度下在資金管理上存在的問題

表1中，我們發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院和省市保核算中，沒有把墊付款全部收回，但該醫(yī)院不做欠費銷賬的處理，長期扣留超支額和質(zhì)保金等費用，這樣應(yīng)收醫(yī)療余額款虛增，醫(yī)院的經(jīng)營成果被夸大，信息失真。

醫(yī)院醫(yī)保沒有建立醫(yī)保往來明細賬，對醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌金額的狀況不知；工作人員沒有較強的意識，不能明確的解釋參保政策，這樣參保者的利益就會受損，也造成醫(yī)保費用的逐步擴大。

二、新會計制度處理醫(yī)保資金賬務(wù)

(一)對省市醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算返款標準進行了解

1.普通病種應(yīng)用定額結(jié)算。結(jié)算的總額等于定點醫(yī)院統(tǒng)籌支墊付的金額加或減其節(jié)約。省市醫(yī)保普通病種的結(jié)算總額=定點醫(yī)療機構(gòu)這墊付金額-違規(guī)治療扣除款-質(zhì)量保障金。

2.單病種采取的結(jié)算標準。對特別病種如冠心病血管支架、動脈搭橋、更換心臟起搏器等，應(yīng)結(jié)金額等于標準限額減去個人的比例自負[2]。

則返款金額為應(yīng)結(jié)金額，超支部分=病種限額-患者自負金-扣除款-質(zhì)保金。

3.依據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦公室管理醫(yī)保分析如表2。

表2 某醫(yī)院2014年1月醫(yī)保盈虧分析表 單位：元

三、新會計制度下醫(yī)保財務(wù)處理的優(yōu)勢

(一)對醫(yī)保資金的財務(wù)處理方法進行規(guī)范

舊會計制度醫(yī)院沒有統(tǒng)一的財務(wù)處理方法，新會計制度統(tǒng)一了醫(yī)保資金的財務(wù)處理，明確了所有核算科目的范圍，可直接了解醫(yī)院的醫(yī)保實行狀況，給定額標準提供了數(shù)據(jù)支持，是醫(yī)保支付方式得到三方滿意。

(二)直接對醫(yī)保資金未達款項進行反映

新會計財務(wù)處理使領(lǐng)導清楚的了解資金的情況，通過表2可直接看到醫(yī)院狀況，使醫(yī)保墊付款回收期縮短。

(三)醫(yī)院的收入得到真實的反映

新會計醫(yī)院制度應(yīng)用計算差額制度，醫(yī)院凈資產(chǎn)得到了具體反映，使醫(yī)院應(yīng)收款的虛數(shù)消除了，更重要的是使會計的信息更真實，因此醫(yī)院的管理者就會對財務(wù)情況有真實的了解[3]。新會計制度是不單追求收入的增長，使醫(yī)院記賬的管理模式加以改變。

四、結(jié)語

綜上所說，做好新舊會計制度的銜接，是醫(yī)院醫(yī)保會計制度的財務(wù)管理新要求，為醫(yī)院管理提供了有效的工作信息。

[1]湯光美.新“醫(yī)院會計制度”對幾大熱議問題的解決[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(9):93.

[2]陳友平.對醫(yī)保拒付款項賬務(wù)處理的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014，(11):60-60，61.

[3]趙加喜.新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保會計核算探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34(11):1347-1349.