祝麗芳 陸燕青 李元召 周建根 趙曉燕（上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201801）

農(nóng)村社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式的實(shí)踐與探索

祝麗芳 陸燕青 李元召 周建根 趙曉燕
（上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201801）

目的：探索建立社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)科學(xué)、有效、可行、可持續(xù)的模式。方法：在社區(qū)管理的糖尿病患者中根據(jù)自愿原則，排除不宜運(yùn)動因素，將符合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病病人納入運(yùn)動干預(yù)小組，采用“1-3-1”的運(yùn)動頻度和“1+2+1”小組管理模式，在1個試點(diǎn)基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大到整個社區(qū)18個干預(yù)點(diǎn)245名糖尿病患者。結(jié)果：此模式干預(yù)后,糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率顯著提升，平均每增加1年運(yùn)動干預(yù)，空腹血糖達(dá)標(biāo)率上升0.14%（P＜0.05）。結(jié)論：“1+2+1”和“1-3-1”運(yùn)動干預(yù)模式有效地提升了糖尿病患者空腹血糖的達(dá)標(biāo)率，其形式受到糖尿病患者的歡迎，值得在社區(qū)糖尿病管理中推廣。

糖尿病 運(yùn)動干預(yù) 自我管理 可持續(xù)

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的慢性非傳染病疾?。∟CD）之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國家，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者[1]。2011年全球共有460萬人死于糖尿病，當(dāng)年糖尿病的全球醫(yī)療花費(fèi)達(dá)4 650億美元。其中糖尿病在中國和其他發(fā)展中國家中的快速增長，已給這些國家的社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來了沉重負(fù)擔(dān)。我國政府非常重視，自2009年開始將糖尿病管理作為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，并納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。在糖尿病的管理中，除了藥物治療和合理飲食之外，尤其強(qiáng)調(diào)運(yùn)動療法是糖尿病控制的有效措施[1-2]，特別是持續(xù)有效的運(yùn)動療法更有利于糖尿病病情的控制[3-5]，在運(yùn)動中經(jīng)絡(luò)操、八段錦等操類既能讓大眾接受，又具有顯著效果[6-7]。但是，由于患者自我管理能力低下、運(yùn)動知識掌握不全、不能長期堅(jiān)持等因素使得運(yùn)動療法效果不佳[8-9]，由此，提出了主動式、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化等糖尿病運(yùn)動療法[10-12]。截止2014年底，馬陸鎮(zhèn)管理糖尿病3 609例，糖尿病管理覆蓋率29.14%，規(guī)范管理率95.79%，理想空腹血糖控制率從2008年的52.09%上升到2014年的63.45%。為了更好地提高糖尿病患者空腹血糖控制率，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2008年到2014年，利用6年時間初步建立了一套適合社區(qū)的糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式。

1　材料與方法

1.1研究對象

從上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)已建卡管理的糖尿病患者中挑選“相對健康人群”（剔除年齡大于70歲，有嚴(yán)重并發(fā)癥及重大疾病、精神病等），在知情、自愿的情況下加入干預(yù)隊(duì)伍。干預(yù)組：首先，在2008年4月至10月選擇試點(diǎn)社區(qū)57例糖尿病患者進(jìn)行為期6個月的有氧運(yùn)動干預(yù)。之后，用同樣方法逐年增加運(yùn)動干預(yù)點(diǎn)和干預(yù)人數(shù)，到2014年共有18支隊(duì)伍245例糖尿病患者加入運(yùn)動干預(yù)隊(duì)伍。對照組：在社區(qū)已建卡管理的患者中選擇與干預(yù)組相同年齡，相同病程的245例患者。

1.2研究方法

1.2.1對照組

維持原來的糖尿病隨訪管理模式，即社區(qū)醫(yī)生每季度一次的監(jiān)測血糖、測量腰臀圍、體重等常規(guī)檢查和隨訪指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)組

在對照組基礎(chǔ)上，增加社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下的、專業(yè)老師帶領(lǐng)的小組自我管理形式的運(yùn)動干預(yù)。干預(yù)組試點(diǎn)隊(duì)伍57人采用空腹血糖、血脂四項(xiàng)、糖化血紅蛋白和空腹胰島素進(jìn)行前后效果評估，擴(kuò)大試點(diǎn)后考慮成本效益因素采用空腹血糖指標(biāo)進(jìn)行評估。

1.2.3干預(yù)方法

采用“1-3-1”運(yùn)動頻度和社區(qū)運(yùn)動菜單形式?！?-3-1”運(yùn)動頻度是指1周3次，每次1 h的運(yùn)動鍛煉頻率和強(qiáng)度。社區(qū)運(yùn)動菜單包括規(guī)定項(xiàng)目和自選項(xiàng)目，規(guī)定項(xiàng)目是反映馬陸鎮(zhèn)當(dāng)?shù)匚幕厣妥约壕幹频捻?xiàng)目，如葡萄操、插秧操、扁擔(dān)操等；自選項(xiàng)目則是篩選當(dāng)下大眾普及的、患者樂于參加的廣播操、五臟養(yǎng)生操、八段錦等適合糖尿病患者的保健操。

1.2.4管理模式

實(shí)行“1+1+2”的小組管理和年度活動評優(yōu)相結(jié)合?！?+1+2”即每個干預(yù)團(tuán)隊(duì)都有1名體育指導(dǎo)老師+1名社區(qū)醫(yī)生+2名糖尿病自我管理小組組長組成。管理團(tuán)隊(duì)分工明確，體育指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)小組成員開展各種適宜的鍛煉，確保安全；社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)患者健康管理和跟蹤隨訪；小組組長負(fù)責(zé)召集小組成員，記錄干預(yù)情況。并定期召開小組座談，相互督促、鼓勵，以及在醫(yī)生的指導(dǎo)下一起學(xué)習(xí)糖尿病自我管理相關(guān)知識。每年聯(lián)合國糖尿病日就是運(yùn)動干預(yù)的成果展示和小組活動評優(yōu)總結(jié)日，也是馬陸鎮(zhèn)糖尿病患者的節(jié)日。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過隨訪對參加運(yùn)動和不運(yùn)動患者年內(nèi)空腹血糖達(dá)標(biāo)率情況評估，對不同病程、不同運(yùn)動鍛煉年限的患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率情況評估。

實(shí)驗(yàn)室檢測方法：空腹血糖采用葡萄糖氧化酶法測定，甘油三酯采用酶法（COD-PAP法）測定，膽固醇采用酶法（GPO-PAP法）測定，高密度脂蛋白采用化學(xué)修飾酶法測定，低密度脂蛋白采用酶法測定，糖化血紅蛋白采用中壓液相色譜法測定，空腹胰島素采用化學(xué)發(fā)光法測定。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

使用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)有效性檢驗(yàn)。使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較用多元回歸分析比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)效果

干預(yù)組干預(yù)后空腹血糖控制達(dá)標(biāo)率從2008年的51.2%上升到2014年的68.38%，運(yùn)動干預(yù)效果明顯，未進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)組的空腹血糖控制達(dá)標(biāo)率上升不明顯。兩組患者干預(yù)前達(dá)標(biāo)率無差異，（x2=33.93，P＞0.05）。干預(yù)組達(dá)標(biāo)率干預(yù)前雖低于對照組，但兩組間差距隨著運(yùn)動時間的增加逐年縮小，干預(yù)組上升趨勢顯著，見表1。

表1　運(yùn)動與不運(yùn)動患者年度空腹血糖控制情況（n）

患者空腹血糖達(dá)標(biāo)情況和運(yùn)動干預(yù)年限之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：運(yùn)動、病程與患者空腹血糖達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系模式R方為8.1%。其中運(yùn)動平均每增加1年達(dá)標(biāo)率上升0.14%（P＜0.05），提示運(yùn)動持續(xù)時間越長，空腹血糖達(dá)標(biāo)率越高，見表2。

表2　不同病程、運(yùn)動年限和空腹血糖達(dá)標(biāo)率之間的關(guān)系

2.2初步建立了社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式

自2008年育苑社區(qū)試點(diǎn)運(yùn)動干預(yù)以來，2009年擴(kuò)大到7個點(diǎn)，2010年增加到11個點(diǎn)，2012年就覆蓋到了馬陸鎮(zhèn)所有村社區(qū)。人數(shù)從最初2008年的57例擴(kuò)到2014年的245例，“1+2+1”的管理模式和“1-3-1”運(yùn)動頻度已經(jīng)被糖尿病患者所接受。2011年馬陸鎮(zhèn)運(yùn)動干預(yù)模式在全區(qū)推廣，2014年全區(qū)運(yùn)動干預(yù)點(diǎn)擴(kuò)大到33個799例。

2.3形成了社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)運(yùn)行機(jī)制

2011年馬陸鎮(zhèn)將糖尿病運(yùn)動干預(yù)工作納入政府年度衛(wèi)生工作計(jì)劃，列入各村社區(qū)健康促進(jìn)工作內(nèi)容，并明確體育、衛(wèi)生等部門的工作職責(zé)，建立跨部門的合作機(jī)制。鎮(zhèn)政府每年制定經(jīng)費(fèi)預(yù)算，用于年度總結(jié)評優(yōu)活動，各村社區(qū)負(fù)責(zé)設(shè)施、設(shè)備和社區(qū)文體建設(shè)。在運(yùn)行管理方面，鎮(zhèn)衛(wèi)計(jì)辦協(xié)調(diào)各村社區(qū)有計(jì)劃的開展患者招募、管理和日常活動；體育部門制定運(yùn)動項(xiàng)目，落實(shí)指導(dǎo)員；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者每月隨訪，每季度反饋干預(yù)效果；小組組長負(fù)責(zé)小組活動并記錄成員出勤情況及空腹血糖監(jiān)測結(jié)果。為保證活動有序開展，鎮(zhèn)政府與各村社區(qū)書記簽訂責(zé)任協(xié)議書，納入村居委考核。

3　討論

3.1社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式科學(xué)、有效

社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式實(shí)施的內(nèi)容由體育部門和衛(wèi)生部門共同制定，從體育鍛煉的角度，體育部門對如何提高人體鍛煉的方式和效果具有權(quán)威性和科學(xué)性；從健康管理方面，衛(wèi)生部門對人體的健康和保健具有權(quán)威性和科學(xué)性。因此，馬陸社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式的內(nèi)容在兩部門的通力合作下，形成了科學(xué)有效的干預(yù)措施，設(shè)計(jì)了各種深受群眾喜愛的鍛煉方式，在經(jīng)過6年的運(yùn)動干預(yù)模式運(yùn)行后，空腹血糖控制達(dá)標(biāo)率從51%提高到68%，從定量方面證明了它的有效性。在經(jīng)過市疾控中心對馬陸社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式的評估后，充分肯定了運(yùn)動干預(yù)模式在糖尿病控制中的效果，要求馬陸認(rèn)真總結(jié)，全面推廣。

3.2社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式簡單、可行、可持續(xù)

一個模式能否落實(shí)、推廣和持續(xù)開展關(guān)鍵是其組織和運(yùn)行模式是否簡單、可行、可持續(xù)。首先，運(yùn)動干預(yù)模式中的小組管理成員是各社區(qū)的衛(wèi)生干部、體育指導(dǎo)員和轄區(qū)的家庭醫(yī)生，小組組長就是患者，小組成員是轄區(qū)居住的居民。其次，運(yùn)動干預(yù)點(diǎn)就在各自社區(qū)內(nèi)，距離患者居住點(diǎn)比較近，保證了出席率。第三，運(yùn)動干預(yù)操簡單，群眾便于學(xué)習(xí)。特別是結(jié)合本地情況，制定出各類群眾喜聞樂見的健身操或適合中老年的舞蹈，更受當(dāng)?shù)鼐用竦臍g迎。定期組織的展示、比賽等活動，促進(jìn)了參與者積極性，患者出勤率高，運(yùn)動干預(yù)得以持續(xù)。最后，運(yùn)動模式充分發(fā)揮了同伴教育和團(tuán)隊(duì)的作用，通過相互間的督促和鼓勵，使運(yùn)動干預(yù)可持續(xù)地發(fā)展。

3.3社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)模式實(shí)施過程中建立和健全了管理機(jī)制

通過近幾年社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)的開展，已逐步建立和健全了政府主導(dǎo)、部門合作的管理運(yùn)行機(jī)制，確保了運(yùn)動干預(yù)的可持續(xù)發(fā)展。

3.3.1在組織管理方面

鎮(zhèn)衛(wèi)計(jì)辦負(fù)責(zé)制定方案、組織協(xié)調(diào)、督導(dǎo)考核和總結(jié)評估；文化體育部門負(fù)責(zé)制定運(yùn)動項(xiàng)目，開展安全運(yùn)動指導(dǎo)，并從體質(zhì)方面進(jìn)行評估分析；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理患者健康狀況，進(jìn)行效果分析評估；各村社區(qū)負(fù)責(zé)運(yùn)動場所和設(shè)施的落實(shí)；小組組長負(fù)責(zé)活動的召集、記錄和相互間交流學(xué)習(xí)。健全的組織體系確保了社區(qū)糖尿病運(yùn)動干預(yù)正常、有序、持續(xù)的開展和推廣。

3.3.2在資金保障方面

政府每年制定預(yù)算用于小組的活動，村社區(qū)的資金用于運(yùn)動場所和設(shè)施設(shè)備的添置，體育指導(dǎo)員和社區(qū)醫(yī)生補(bǔ)助由體育部門和衛(wèi)生部門列入各自預(yù)算。各方的資金明確了用途，為社區(qū)運(yùn)動干預(yù)的開展提供了經(jīng)濟(jì)支撐。

3.3.3在網(wǎng)絡(luò)考核管理方面

運(yùn)動干預(yù)的體育指導(dǎo)員由體育部門負(fù)責(zé)管理考核；社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對其進(jìn)行管理考核；干預(yù)正常運(yùn)作和活動有鎮(zhèn)衛(wèi)計(jì)辦進(jìn)行考核。有效地各級網(wǎng)絡(luò)管理和考核使運(yùn)動干預(yù)能有序地開展。

3.3.4在隊(duì)伍內(nèi)部管理方面

由組長具體負(fù)責(zé)，包括組員的招募、自選運(yùn)動項(xiàng)目的確定、小組活動的時間、學(xué)習(xí)交流的內(nèi)容、出勤的記錄、患者空腹血糖情況的記錄等。組內(nèi)的管理和按區(qū)域參與的方式，確保了運(yùn)動干預(yù)活動的內(nèi)聚力和運(yùn)動的可及性。

社區(qū)糖尿病持續(xù)性運(yùn)動干預(yù)模式為社區(qū)探索和建立了良好的管理模式，它充分發(fā)揮了社區(qū)各類資源，緩解了資源壓力，降低了醫(yī)療費(fèi)用支出，提高了管理的效果，是一個科學(xué)、有效、可持續(xù)、可推廣的模式。當(dāng)然該模式還需在實(shí)施過程中不斷完善和提高，使其更受廣大群眾歡迎。

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腎交感神經(jīng)消融會“叫?！眴?/p>

2009 年，澳大利亞學(xué)者率先報(bào)道了腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓，其原理是通過插入腎動脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，透過腎動脈的內(nèi)、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性，阻斷交感神經(jīng)過度興奮引起或維持的高血壓，尤其是頑固性高血壓。該方法一經(jīng)問世，就得到了各國醫(yī)學(xué)工作者的熱捧。然而，隨后在美國進(jìn)行的與假手術(shù)對照隨機(jī)臨床試驗(yàn)（SIMPLICITY-HTN3）發(fā)現(xiàn)：腎交感神經(jīng)消融術(shù)與假手術(shù)比較，雖然安全性無虞，但降壓效果在兩組間并未達(dá)到顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，提示去腎神經(jīng)導(dǎo)致的血壓降低可能系安慰劑效應(yīng)。這一結(jié)果使全球范圍內(nèi)對于該技術(shù)的熱度出現(xiàn)了巨大滑坡，有人據(jù)此認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)該壽終正寢了。那么，真的要將這種新方法直接打入冷宮嗎？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院從2012 年2 月開始，至今共為70 余名頑固性高血壓患者實(shí)施了腎交感神經(jīng)消融術(shù)，積累了一些經(jīng)驗(yàn)與心得。他們的研究發(fā)現(xiàn)：在按設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)入選的頑固性高血壓人群中，該技術(shù)降壓療效肯定， 能使其中約90% 的患者有效降壓，且未觀測到嚴(yán)重的不良事件。因此，并不能因?yàn)镾IMPLICITY-HTN3 結(jié)果陰性，就全盤否定這項(xiàng)技術(shù)。當(dāng)然，在沒有獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以前，該技術(shù)不應(yīng)在臨床上推廣使用。研究者亦應(yīng)對該技術(shù)的各個環(huán)節(jié)加以控制，開展規(guī)范化科學(xué)化的臨床研究，進(jìn)一步探索其適用人群，預(yù)測降壓療效的理想指標(biāo)，優(yōu)化導(dǎo)管操作策略，研發(fā)更好的消融器械。

（編輯部摘）

Practice and exploration of the exercise intervention mode for the rural community diabetes

ZHU Lifang, LU Yanqing, LI Yuanzhao, ZHOU Jiangen, ZHAO Xiaoyan
(Malu Community Health Service Center of Jiading District, Shanghai 201801, China)

Objective: To explore the establishment of a scientific, effective, feasible and sustainable mode of the diabetes exercise intervention in the community. Methods: With the principle of voluntariness and exclusion of the unfavorable factors, the diabetes patients in the community management who met the standards were put into an exercise intervention group. The intervention mode adopted the exercise frequency of “1-3-1” and the team management of “1+2+1”. A single pilot expanded to 18 intervention pilots with 245 diabetes patients gradually in the whole community. Results: Under this intervention mode, the rate of reaching the fasting blood glucose standard among the diabetes patients rose significantly. On the average, if the diabetes patient increased one year exercise, the rate of reaching the fasting blood glucose standard increased 0.14%, (P<0.05). Conclusion: The exercise intervention mode of “1+2+1” and “1-3-1” can effectively enhance the rate of reaching the fasting blood glucose standard and its form of the exercise is welcome by the diabetes, which is worth further popularization.

exercise intervention; diabetes; self-management; sustainability

R587.1

A

1006-1533（2015）14-0044-04

2015-03-13）