萬(wàn)運(yùn)方 (湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430065)

偏癱是腦梗死的主要后遺癥，約占40%〔1〕，偏癱患者康復(fù)治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)其步行功能〔2〕。腦梗死后偏癱患者康復(fù)治療過(guò)程中髖關(guān)節(jié)姿勢(shì)異常是常見(jiàn)的問(wèn)題，會(huì)直接導(dǎo)致患者的步行能力障礙〔3〕。本研究采用常規(guī)康復(fù)與系統(tǒng)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合的方法治療腦梗死后偏癱伴有髖關(guān)節(jié)姿勢(shì)異常的老年患者，探討該強(qiáng)化訓(xùn)練在老年患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2013年12月我院收治的腦梗死后偏癱患者80例，其中男49例，女31例，年齡55～76〔平均(60.2±11.7)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并且經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診;(2)發(fā)病時(shí)間在3個(gè)月內(nèi);(3)患側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)外傷、疼痛、手術(shù)史等影響訓(xùn)練的因素;(4)根據(jù)Brunnstrom分期標(biāo)準(zhǔn)，患者的偏癱下肢功能為Ⅲ～Ⅳ期;(5)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)的評(píng)分≤15分;(6)意識(shí)清醒，無(wú)明顯聽(tīng)力障礙、智障，能夠配合訓(xùn)練。排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者、惡性腫瘤、無(wú)精神障礙者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者與家屬知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與系列髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組術(shù)前的一般情況均無(wú)顯著差異(P＜0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較〔n(%)，n=40〕

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療 給予對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療主要包括:床椅轉(zhuǎn)移、坐站平衡訓(xùn)練、患腿負(fù)重訓(xùn)練與步行訓(xùn)練，6 次/w，60 min/次，持續(xù)治療4 w。

1.2.2 系列髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練治療 觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系列髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練，6次/w康復(fù)訓(xùn)練治療，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練40 min/次，系列髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練20 min/次，持續(xù)治療4 w。系列髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練包括:(1)患者于側(cè)臥位做髖關(guān)節(jié)屈、伸動(dòng)作;(2)患者于仰臥位，用患肢做髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋的動(dòng)作;(3)患者于仰臥位做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展的動(dòng)作;(4)患者于仰臥位，并將雙小腿懸垂于床面以下，先對(duì)其髂腰肌處進(jìn)行拍打，再做屈髖、屈膝的動(dòng)作;(5)患者于俯臥位，先對(duì)其臀大肌處進(jìn)行拍打，再做伸髖的動(dòng)作;(6)患者于坐位，并將雙小

腿懸垂于床面以下，左右擺動(dòng)患側(cè)小腿，做髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋的動(dòng)作;(7)患者于側(cè)臥位，患側(cè)朝上，向上抬起患側(cè)下肢，做髖關(guān)節(jié)外展的動(dòng)作;(8)患者的足跟離墻約20 cm于背部靠墻站立，雙側(cè)肩膀作為支點(diǎn)，向前挺出骨盆，做伸髖動(dòng)作，維持伸髖數(shù)秒后緩慢地將腰部貼回于墻面，重復(fù)多次，避免出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲和骨盆向患側(cè)傾斜;(9)于患側(cè)半跪位，保持肩、髖、膝對(duì)位關(guān)系和平衡的同時(shí)，向前、后、左、右移動(dòng)重心。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療前、治療4 w后采用 Berg平衡量表〔5〕(BBS)、簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表〔6〕(FMA)、Holden步行能力分級(jí)、10 m步行時(shí)間對(duì)兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)能力、步行能力和平衡能力進(jìn)行評(píng)定。同時(shí)，根據(jù)患者發(fā)病48 h內(nèi)和發(fā)病1個(gè)月時(shí)的臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔7〕(CNFDS)將患者的近期預(yù)后分為:良好患者完全恢復(fù)正?；蛟u(píng)分改善50%～99%;一般評(píng)分改善16% ～49%;差無(wú)恢復(fù)或者評(píng)分改善低于15%。由同一名醫(yī)療人員完成這些評(píng)定。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的治療指標(biāo)分析 治療前兩組患者的BBS、FMA、Holden步行能力、10 m 步行時(shí)間、NIHSS評(píng)分差異不顯著(P＞0.05)，兩組治療后均顯著優(yōu)于治療前(P＜0.05)，且觀察組的BBS、FMA、Holden步行能力、10 m步行時(shí)間指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者的療效分析 觀察組的總有效率(90.0%)顯著高于對(duì)照組(72.5%)(P＜0.05)，其中基本治愈10 vs 8例，明顯改善17 vs 14例，預(yù)后一般9 vs 7例，預(yù)后差4 vs 11例。

表2 治療前后兩組患者治療指標(biāo)比較(±s，n=40)

表2 治療前后兩組患者治療指標(biāo)比較(±s，n=40)

與本組干預(yù)前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

組別 時(shí)間 BBS(分) FMA(分) Holden步行能力(級(jí)) 10 m步行時(shí)間(s) NIHSS評(píng)分(分，±s)14.6±8.58.3±2.21.1±0.5224.1±76.29.2±4.1治療后 40.2±10.61)2) 24.1±9.51)2) 2.9±0.81)2) 116.9±47.31)2) 4.1±1.11)2)對(duì)照組 治療前 14.1±7.98.2±2.10.9±0.5223.8±72.79.7±4.6治療后 32.3±9.71) 18.7±5.31) 1.8±0.71) 164.0±56.81) 6.3±2.81)觀察組 治療前

3 討論

各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是通過(guò)相關(guān)肌群的收縮或放松而產(chǎn)生的，下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是由相關(guān)肌群的放松或收縮而引起運(yùn)動(dòng)〔8〕。在步行動(dòng)作中，雙側(cè)下肢進(jìn)行節(jié)律性交替，兩臂隨腿部的交替運(yùn)動(dòng)而進(jìn)行擺動(dòng)，身體重心呈對(duì)稱性地左右移動(dòng)。骨、韌帶和肌肉組織組成髖關(guān)節(jié)是在行走和站立過(guò)程中髖關(guān)節(jié)將體重量傳給下肢，內(nèi)在的穩(wěn)定性較高。研究〔9～11〕發(fā)現(xiàn)，腦梗死后偏癱患者的患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，患側(cè)髖關(guān)節(jié)首次著地與站立相的最大伸展角度、邁步相最大屈曲角度、足尖離地時(shí)關(guān)節(jié)角度均不同于健康人，具體表現(xiàn)為，與健康人相比，偏癱患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)步行時(shí)其活動(dòng)范圍較小，因髖關(guān)節(jié)屈曲不足而可導(dǎo)致患肢的變長(zhǎng)，遂足尖先著地，引起踝關(guān)節(jié)承重反應(yīng)的消失，導(dǎo)致患肢的支撐相變短，加重了膝過(guò)伸以及劃圈步態(tài)，減小了髖關(guān)節(jié)伸展角度，最終致使患者的步長(zhǎng)變短以及步速變慢。而且，腦梗死后偏癱患者的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力、肌張力、協(xié)調(diào)能力均有所變?nèi)?，因單?cè)忽略與本體感覺(jué)異常會(huì)引起患者重心轉(zhuǎn)移能力、平衡能力的下降。

本研究患者于側(cè)臥位做髖關(guān)節(jié)屈、伸動(dòng)作，于仰臥位用患肢做髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋的動(dòng)作以及做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展的動(dòng)作，這些訓(xùn)練可以誘發(fā)髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)動(dòng)作，使得下肢的控制力和肌群之間的協(xié)調(diào)收縮得到加強(qiáng)。為加強(qiáng)患者髖關(guān)節(jié)屈、伸、外旋、內(nèi)旋、外展、內(nèi)收的力量，以及加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的負(fù)重能力、下肢的穩(wěn)定性與控制力，為達(dá)到這一治療目標(biāo)，指導(dǎo)患者依次于仰臥位、俯臥位、坐位、側(cè)臥位，訓(xùn)練屈髖、屈膝、伸髖、髖關(guān)節(jié)外旋與內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)外展的動(dòng)作，從而促使患者的重心逐漸移動(dòng)到患側(cè)。本研究中指導(dǎo)患者于背部靠墻站立，向前挺出骨盆，做伸髖動(dòng)作，維持伸髖數(shù)秒后緩慢地將腰部貼回于墻面，主要目的是增加患者伸髖的角度，促進(jìn)患者軀干、骨盆、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的對(duì)線關(guān)系，減輕患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲和骨盆向患側(cè)傾斜，使得膝過(guò)伸的出現(xiàn)次數(shù)得到明顯減少。研究〔11〕表明，跪位訓(xùn)練可以提高肢體的步行與平衡能力。因此，本研究的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練中采用患側(cè)半跪位進(jìn)行訓(xùn)練，能夠使得患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，股四頭肌的肌張力得到抑制，以及髖關(guān)節(jié)周圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)得到促進(jìn)。同時(shí)，本研究結(jié)果表明經(jīng)系列髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后患者的下肢運(yùn)動(dòng)能力、步行能力和平衡能力明顯改善。

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