袁 飛 (東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523059)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，病情危重，死亡率高〔1〕。微量白蛋白尿是心力衰竭和心血管疾病患者死亡的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子之一〔2〕。尿微量白蛋白檢測(cè)已經(jīng)成為老年CHF患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，作為評(píng)價(jià)早期腎臟損害的重要指標(biāo)〔3〕。CHF患者微量白蛋白尿的發(fā)病率明顯高于糖尿病患者，但微量白蛋白尿在CHF的發(fā)生發(fā)展中的作用尚未明確。本研究探討老年CHF患者微量白蛋白尿水平及其與相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年1月于我院住院接受治療的老年CHF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲;③予以標(biāo)準(zhǔn)的抗心力衰竭治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并終末期腎病、蛋白尿;②合并瓣膜性心臟病、限制性心肌病、心包炎;③合并肝衰竭、甲狀腺功能異常、慢性阻塞性肺疾病;④急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者3個(gè)月內(nèi)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架內(nèi)植入術(shù);⑤合并痛風(fēng)或有癥狀的高尿酸血癥者。按以上納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選105例 CHF患者，男69例，女36例;年齡60～90〔平均(66.35±4.63)〕歲;按 NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)21例。將患者按照是否有合并微量白蛋白尿分為觀察組(合并微量白蛋白尿)和對(duì)照組(無微量白蛋白尿)。觀察組43例，男27例，女16例，年齡60～88〔平均(65.86±4.23)〕歲;對(duì)照組 62例，男 42例，女 20例，年齡61～90〔平均(66.85±4.91)〕歲。

1.2 研究方法 入選后進(jìn)行體格檢查、生化檢測(cè)、血尿酸、超聲心動(dòng)圖及尿白蛋白水平(免疫比濁法)檢查。計(jì)算尿白蛋白水平與尿肌酐比值(ACR)。ACR評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①正常:ACR＜30 mg/g;②微量白蛋白尿:ACR≥30～300 mg/g;③大量蛋白尿:ACR≥300 mg/g。男性腎小球?yàn)V過率(GFR)計(jì)算公式為GFR=1.86×血肌酐－1.164×年齡－0.203。女性GFR=男性GFR×0.742。血漿N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，腫瘤壞死因子(TNF)-α水平采用放射免疫法測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，采用多元線性回歸分析法和偏相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較 表1可見，兩組患者體重指數(shù) (BMI)、白蛋白 (ALB)、血肌酐、GFR、TNF-α無顯著差異(P＞0.05)。觀察組患者血尿酸、NT-proBNP明顯高于對(duì)照組，而ALB明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 觀察組與對(duì)照組患者各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較(±s)

表1 觀察組與對(duì)照組患者各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

組別 n BMI(kg/m2) 血尿酸(μmol/L)ALB(g/L)血肌酐(μmol/L)GFR(ml·1.73 m －2·min－1)NT-proBNP(ng/L)TNF-α(μg/L)觀察組 4323.56±5.13516.46±39.121) 33.48±1.691) 112.58±23.4576.58±21.542 012±4321)29.45±14.34對(duì)照組 6224.53±4.64423.58±48.1539.03±4.02105.35±20.6474.35±20.921 635±45425.36±14.60

2.2 微量白蛋白尿與各變量的偏相關(guān)分析 偏相關(guān)分析表明，ACR 與 TNF-α、NT-proBNP、血尿酸呈正相關(guān)(P ＜0.05)，而與GFR、血肌酐、NYHA心功能分級(jí)無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。見表2。

表2 微量白蛋白尿與各變量的偏相關(guān)分析

2.3 微量白蛋白尿與各變量的多元線性回歸分析 以ACR為因變量，以NYHA心功能分級(jí)、血尿酸、TNF-α、NT-proBNP為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果表明，ACR與血尿酸獨(dú)立相關(guān)(P＜0.05)，而與 NYHA 心功能分級(jí)、TNF-α、NT-proBNP無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 微量白蛋白尿與各變量的多元線性回歸分析

3 討論

CHF是最常見的心血管疾病之一，近年來其發(fā)病率明顯呈上升趨勢(shì)，雖然目前醫(yī)療技術(shù)和治療手段發(fā)展迅速，但該病仍是血管疾病高死亡率的重要原因〔4～7〕。長(zhǎng)期持續(xù)的CHF使腎小球壓力升高，從而使腎小球基底膜受到不同程度的損害，通透性增高從而出現(xiàn)蛋白尿，所以蛋白尿的出現(xiàn)則預(yù)示著早期腎臟損害的發(fā)生。長(zhǎng)期出現(xiàn)蛋白尿?qū)⑦M(jìn)一步損害腎功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能不全誘發(fā)2型糖尿病。因此，早期有效降低尿微量白蛋白是預(yù)防CHF患者腎損害的關(guān)鍵。由于CHF合并腎損害發(fā)病率和致殘率較高，所以對(duì)CHF患者蛋白尿的預(yù)防也至關(guān)重要。尿蛋白排泄與血壓緊密相關(guān)，隨著CHF病情的加重蛋白尿的發(fā)生率則普遍增高。目前尿微量白蛋白檢測(cè)已經(jīng)成為CHF患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，作為評(píng)價(jià)早期腎臟損害的重要指標(biāo)〔8～10〕。因此，如何選用合理藥物在安全有效控制患者血壓的基礎(chǔ)上，減少尿微量白蛋白的排泄量，保護(hù)腎臟功能具有重要的臨床意義〔2〕。

微量白蛋白尿不僅反映內(nèi)皮功能損害及腎臟早期損傷情況，也是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子〔6〕。Jackson等〔7〕的研究表明，微量蛋白尿和大量蛋白尿分別可使CHF患者入院的風(fēng)險(xiǎn)增加43%、75%，其發(fā)病率隨患者年齡的增加而上升。雖患者予以血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等抗心力衰竭規(guī)范化治療，但微量白蛋白尿的發(fā)病率仍較高。在本項(xiàng)研究中，老年 CHF患者白蛋白尿患病率為40.95%，高于Van de Wal等〔8〕人的研究，可能與本項(xiàng)研究中患糖尿病、CHF的患者比例較高有關(guān)。

微量白蛋白尿可在一定程度上反映血管內(nèi)皮損傷程度〔11～13〕，而心力衰竭患者常伴血管內(nèi)皮損傷，這可能是CHF患者微量白蛋白尿發(fā)生率較高的原因。作為評(píng)價(jià)早期腎臟損害的重要指標(biāo)，當(dāng)尿微量白蛋白排泄率為20～200 μg/min時(shí)，表明已經(jīng)發(fā)生腎臟早期損害〔14〕。如不及時(shí)進(jìn)行治療，則尿微量白蛋白排泄率逐年增加。當(dāng)臨床出現(xiàn)尿微量白蛋白排泄率＞200 μg/min，則腎臟已造成嚴(yán)重?fù)p害〔15〕。此外，慢性 CHF 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，QFR增加，濾過膜通透性升高，致使CHF患者腎小球?yàn)V過功能發(fā)生改變，出現(xiàn)白蛋白尿〔16，17〕。在CHF患者中，微量白蛋白尿不僅發(fā)生率較高，且其與疾病相關(guān)指標(biāo)關(guān)系密切。CHF患者血液灌注不足，尿酸自腎小管的分泌受到抑制，與此同時(shí)，且尿酸合成通路所需黃嘌呤氧化酶活性上調(diào)，增加了尿酸的生成量，二者均使尿酸濃度升高，因此，CHF患者高尿酸血癥發(fā)生率較高〔18〕。本文ACR與TNF-α、NT-proBNP 呈正相關(guān)，而 TNF-α、NT-proBNP 是 CHF 生物標(biāo)志物，其濃度高低與疾病預(yù)后情況有關(guān)，因此，微量白蛋白尿也可用于CHF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)。

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