周 穎 馮 烈 (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌及代謝科室，廣東 廣州 510630)

糖尿病引發(fā)血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的重要原因，糖尿病腎病(DN)患者血管硬化等病變更為常見(jiàn)〔1〕。既往研究顯示，DN患者的腎功能以及預(yù)后與患者腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)存在密切關(guān)系，且DN患者出現(xiàn)腎小球硬化癥與患者全身大血管的動(dòng)脈粥樣硬化病變存在密切相關(guān)〔2〕。本研究采用彩色多普勒超聲探究DN患者腎內(nèi)動(dòng)脈RI的異常改變與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2013年9月至2014年9月入院治療的2型糖尿病(T2DM)DN患者116例，均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)并合并腎病，年齡50～80歲;排除合并腎移植、腎動(dòng)脈狹窄術(shù)、腎小球腎炎等其他原因?qū)е侣阅I功能損傷患者。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)將所有患者分為三組:eGFR ＜60 ml·min－1·1.73 m－2為 A 組(40例)，男22 例，女18 例，年齡(59.11±6.12)歲;60 ml·min－1·1.73 m－2≤eGFR ＜90 ml·min－1·1.73 m－2為 B 組(35 例)，男19例，女 15例，年齡(57.34±6.81)歲;eGFR≥90 ml·min－1·1.73 m－2為 C 組(41例)，男 23例，女 18例，年齡(58.27±7.14)歲。eGFR的計(jì)算采用適用于中國(guó)患者的修改后的腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式(MDRD)，男性:eGFR=186×(SCr×0.011)－1.154×年齡 －0203×1.233，女性:eGFR=186×(SCr×0.011)－1.154×年齡 －0203×1.233×0.742，血肌酐(SCr)單位為μmol/L。并選擇同期在我院進(jìn)行健康體檢者40例作為對(duì)照組D組，均為無(wú)糖尿病、高血壓及肝腎功能等疾病，無(wú)代謝病及內(nèi)分泌病史，其 eGFR為(125.42±8.13)ml·min－1·1.73 m－2，男、女各 20 例，年齡(59.21±6.34)歲。四組研究對(duì)象性別、年齡構(gòu)成均統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 腎內(nèi)動(dòng)脈RI的測(cè)量 使用西門(mén)子AcusonSequoia512彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，頻率2～5 MHz，4C1凸陣探頭，檢測(cè)腎葉間動(dòng)脈?；颊呷⊙雠P位，囑屏住呼吸，取腎臟矢狀切面，在近腎錐體處段間動(dòng)脈放置頻譜多普勒取樣線，調(diào)整取樣線的角度，分別取雙腎上中下共六點(diǎn)測(cè)量部位進(jìn)行檢測(cè)，取平均值。

1.2.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的測(cè)量 患者取仰臥位，二維縱切面掃查，在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及頸內(nèi)、外動(dòng)脈近端距分叉處近端和遠(yuǎn)端處1～1.5 cm處測(cè)量血管內(nèi)徑及頸內(nèi)動(dòng)脈的IMT。在左右兩側(cè)取六點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，取平均值進(jìn)行分析。采取相應(yīng)的方法，獲得患者頸動(dòng)脈血管重構(gòu)指標(biāo)，包括血管的重構(gòu)類型(無(wú)重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)或正性重構(gòu))和發(fā)生血管重構(gòu)率。所有操作均按照我院標(biāo)準(zhǔn)，由操作員完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，兩變量間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多變量組間比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD法，采用Pearson相關(guān)分析，ROC獲得診斷DN患者腎功能嚴(yán)重?fù)p害的RI截?cái)鄥⒖贾怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 四組間RI和IMT比較及變量間相關(guān)性分析 四組RI和IMT均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＜0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)A組高于其他三組，B組均高于C和D兩組(均P＜0.05)。相關(guān)性分析顯示，RI與IMT存在正相關(guān)(r=0.55，P＜0.05);RI與eGFR存在負(fù)相關(guān)(r= －0.42，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 四組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

與D組比較:1)P＜0.05;與C組比較:2)P＜0.05;與B組比較:3)P＜0.05;下表同

組別 n RI IMT(mm) eGFR(ml·min－1·1.73 m －2 40.31±13.92 B 350.66±0.031)2) 0.81±0.191)2) 79.31±7.98 C 410.61±0.050.67±0.23117.03±16.01 D 400.58±0.050.63±0.24125.42±8.13 F/P值A(chǔ) 400.75±0.021)2)3)1.03±0.151)2)3)5.411/＜0.057.225/＜0.0513.381/＜0.05

2.2 四組血管重構(gòu)發(fā)生率比較 四組間血管重構(gòu)率比較存在差異(F=31.12，P＜0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)A組高于其他三組，B組高于C和D兩組(P＜0.05);血管重構(gòu)類型比較發(fā)現(xiàn)負(fù)性重構(gòu)隨eGFR降低出現(xiàn)增加趨勢(shì)，但僅有A、B兩組分別與D組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);在C、D組中血管重構(gòu)情況以無(wú)重構(gòu)為主，其他兩組以正向重構(gòu)為主。見(jiàn)表2。

表2 各組血管重構(gòu)率及重構(gòu)類型比較〔n(%)〕

2.3 RI預(yù)測(cè)DN患者腎功能損傷 以RI＞0.726作為判定DN患者腎功能嚴(yán)重受損的階段參考值，其敏感性為84.21%，特異性為89.43%。

3 討論

DN的發(fā)病率也隨著上升。DN是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可累及腎小管、腎小球、腎臟間質(zhì)和血管等幾乎腎臟的所有結(jié)構(gòu)，病理改變主要有系膜細(xì)胞增生、腎小球基底膜增厚、足細(xì)胞數(shù)量減少、系膜結(jié)節(jié)狀硬化以及腎小球硬化等〔3〕。DN發(fā)病主要是由微循環(huán)障礙、糖代謝紊亂、生物因子變化、氧化應(yīng)激反應(yīng)、遺傳等多種因素共同作用的結(jié)果〔4〕。DN患者上述改變導(dǎo)致腎臟血流阻力增加，從而使DN患者腎內(nèi)動(dòng)脈RI升高〔5〕。目前國(guó)內(nèi)常用按尿白蛋白排泄率(UAER)對(duì)患者進(jìn)行分期，但DN患者UAER升高并不總可以準(zhǔn)確反映患者腎功能下降。為更加客觀地反映DN患者的腎功能，本研究采用RI、eGFR、IMT對(duì)DN患者進(jìn)行系統(tǒng)臨床分析。

本研究結(jié)果說(shuō)明隨著eGFR的降低，各組腎內(nèi)動(dòng)脈RI逐漸升高，即RI與eGFR存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，與相關(guān)研究一致〔6〕。同樣本研究結(jié)果顯示，糖尿病組的RI升高，其機(jī)制可能與DN患者腎內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、腎間質(zhì)出現(xiàn)水腫、腎小球的自我調(diào)節(jié)能力降低以及腎小球動(dòng)脈彈性下降等因素導(dǎo)致腎臟的高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)有關(guān)。因此，可以用RI反映DN患者腎臟損傷的進(jìn)展情況〔2〕。

糖尿病患者可導(dǎo)致全身外周血管損傷，其中DN是其并發(fā)癥之一;此外，頸部血管病變被認(rèn)為是DN患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并且頸部血管出現(xiàn)粥樣硬化斑塊與患者發(fā)生腦梗死、缺血性腦血管病等疾病存在密切的關(guān)聯(lián)〔7〕。由于頸動(dòng)脈IMT指標(biāo)與大血管病變顯著相關(guān)，因此被作為動(dòng)脈硬化亞臨床的客觀指標(biāo)，可用于全身動(dòng)脈粥樣硬化情況監(jiān)測(cè)。本研究中，隨著RI增高，頸動(dòng)脈IMT逐漸增厚。因此，腎內(nèi)動(dòng)脈RI不僅僅可以反映腎功能損傷狀況，而且與頸動(dòng)脈粥樣硬化也存在密切相關(guān)，即證實(shí)DN與頸動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)聯(lián)〔8〕。頸動(dòng)脈粥樣硬化一個(gè)主要特征是患者血管出現(xiàn)重構(gòu)，且糖尿病患者隨著病情的加重，其動(dòng)脈硬化血管從正性重構(gòu)演變負(fù)性重構(gòu)，即反映病情從早期到后期發(fā)展的一個(gè)過(guò)程。因此，本研究表明DN患者隨著疾病的進(jìn)展，頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度不斷加重，也證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化與DN腎臟微血管病在疾病進(jìn)展上具有一致性〔9〕。

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