金英花等

[摘要] 目的 探討三黃解毒通絡(luò)湯治療濕熱困脾型2型糖尿病的臨床效果。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月本院收治的濕熱困脾型2型糖尿病患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例。對(duì)照組給予合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)糖尿病教育并予二甲雙胍片口服，治療組對(duì)照組基礎(chǔ)上給予三黃解毒通絡(luò)湯，療程均為12周。觀察兩組治療前后的體重指數(shù)、血糖、胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。 結(jié)果 治療后，兩組的體重指數(shù)、血糖、胰島素抵抗指數(shù)、TC、TG及中醫(yī)證候積分均較治療前改善，治療組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 三黃解毒通絡(luò)湯治療濕熱困脾型2型糖尿病有顯著效果。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；三黃解毒通絡(luò)湯；胰島素抵抗

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0157-04

隨著人們生活條件的改善和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國糖尿病人數(shù)逐年增加，據(jù)2007～2008年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病人數(shù)已達(dá)9240萬，居世界首位[1]。2型糖尿病是胰島素分泌不足或胰島素敏感性下降引起的疾病，胰島素抵抗（IR）是2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制之一。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，濕熱困脾型在2型糖尿病中所占比例較高，存在嚴(yán)重的IR。我們通過臨床觀察，也發(fā)現(xiàn)濕熱困脾型2型糖尿病患者多存在IR及糖脂代謝紊亂，飲食、運(yùn)動(dòng)、二甲雙胍片結(jié)合三黃解毒通絡(luò)湯加減治療此類患者，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年12月廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科門診或住院患者80例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各40例。治療組：男22例，女18例，年齡36～70歲，平均（50.88±8.64）歲，病程1～12年，平均（5.40±2.62）年；對(duì)照組：男21例，女19例，年齡37～70歲，平均（51.58±8.63）歲，病程1～11年，平均（4.47±2.30）年。兩組的性別、年齡、病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO頒布）。②經(jīng)4 周飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不良者。③未使用胰島素治療。④無肝腎功能異常，無酮癥酸中毒；⑤中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》消渴病濕熱困脾證[4]，主證：胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重，煩渴引飲，口苦口黏痰多；次證：形體肥胖，心胸?zé)?，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽；舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑而數(shù)，以上主證必備3項(xiàng)加次證2項(xiàng)，參照舌脈即可確診。⑥病情分級(jí)：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]《臨床糖尿病學(xué)》[6]，血糖水平分輕、中、重3級(jí)，納入病例為輕、中度者。輕度：空腹血糖（FBG）≤11. 1 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2 h PG）≤13. 9 mmol/L；中度：11. 1 mmol/L16.6 mmol/L和（或）2 h PG>19.4 mmol/L。

1.3 治療方法

兩組均行基礎(chǔ)治療，包括以下幾方面。①合理飲食：建議選擇低糖、低脂、富含植物纖維的食物，少吃油炸、辛辣食物；②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持進(jìn)行散步、跳舞等中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，鍛煉時(shí)間以三餐后半小時(shí)為宜，20～30 min/次，按個(gè)人體能而調(diào)控，不建議空腹運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組患者在糖尿病飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，用二甲雙胍片（0.5 g，3次/d）口服；治療組在上述治療基礎(chǔ)上予自擬方三黃解毒通絡(luò)湯（黃連10 g、黃芩10 g、黃芪10 g、茯苓30 g、枳實(shí)15 g、土茯苓30 g、丹參30 g）加減，水煎服，日1劑，分3次口服。兩組均以12周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)望聞問切四診采集臨床資料，分為主癥（胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重，煩渴引飲，口苦口黏痰多，舌紅苔黃膩，脈弦滑而數(shù)）、次癥（形體肥胖，心胸?zé)灒闹氲?，小便黃赤，大便不爽），根據(jù)程度分為無、輕、中、重4級(jí)。主癥分別記作0、2、4、6分；次癥分別記作0、1、2、3分。比較治療前后的積分變化情況；根據(jù)身高、體重推算體重指數(shù)（BMI）；日立生化分析儀檢測FBG、2 h PG、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）；高頻液相色譜法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）；羅氏化學(xué)發(fā)光分析儀采用電化學(xué)發(fā)光法檢測空腹胰島素（FINS）；計(jì)算IR指數(shù)（HOMA-IR=FINS×FPG/22.5）。這些指標(biāo)治療前后各測1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BMI、生化指標(biāo)的比較

兩組治療后的BMI、FBG、2 h PG、HbA1c、HOMA-IR、TC、TG均有所下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 或P<0.01）；治療后，治療組改善BMI、FPG、2 h PG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TG、TC的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分的比較

治療后，兩組的中醫(yī)癥狀、體征均有所改善，證候積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 或P<0.01）；治療組治療后的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬“消渴”范圍，多以三消辨治，但臨床上看到很多患者并沒有典型的“三多一少”癥狀，而是多表現(xiàn)為型體肥胖、身體困重、胸悶腹脹、口干口苦、大便黏膩、小便黃赤、舌苔黃膩等濕熱困脾的征象。此類患者多嗜食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化不足，內(nèi)生痰濁濕邪，日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，日久氣滯血瘀，發(fā)生消渴腎病、消渴痹癥等并發(fā)癥。針對(duì)此類患者，在臨床上立健脾祛濕、清熱化痰、解毒通絡(luò)之法，自擬三黃解毒通絡(luò)湯，方中黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒為君藥；枳實(shí)破氣消積、化痰除痞，茯苓健脾滲濕，土茯苓清熱祛濕解毒，丹參活血化瘀通絡(luò)，以上4味共為臣藥；少佐甘溫之黃芪益氣健脾。本治法需因地制宜，廣東位居嶺南地區(qū)，氣候炎熱多雨水，其特點(diǎn)一為炎熱，熱則耗氣；二為潮濕，濕則礙脾，用藥時(shí)多不耐寒涼，所以健脾基礎(chǔ)上少佐黃芪以益氣，甚者佐以少量溫陽之品。東北氣候寒冷干燥，居所溫暖，體質(zhì)多有內(nèi)生郁熱，濕熱困脾型不宜使用黃芪等溫燥之品。本研究結(jié)果顯示，二甲雙胍片結(jié)合三黃解毒通絡(luò)湯可有效改善患者的血糖、血脂、BMI，改善2型糖尿病患者的IR，有效緩解期濕熱困脾的臨床癥狀，比單用二甲雙胍療效顯著。

目前認(rèn)為，IR是2型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，是指胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素的敏感性下降。許多分子參與了胰島素信號(hào)通路的處理，其功能缺陷導(dǎo)致信號(hào)傳遞障礙或功能下降可造成體內(nèi)的IR。主要缺陷包括胰島素受體的酪氨酸激酶活性下降、胰島素信號(hào)傳導(dǎo)異常、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)減少、葡萄糖磷酸化和糖原合成酶活性減弱等。同時(shí)，炎癥也是導(dǎo)致IR的重要因素之一，炎癥因子的信號(hào)傳導(dǎo)與胰島素受體后的信號(hào)通路存在交叉作用，非特異性炎癥所產(chǎn)生的炎癥因子干擾胰島素受體底物（insulin receptor substrate，IRS）/磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號(hào)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致IR。瘦素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白介素-6（IL-6）等炎性因子都與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，IL-6升高同時(shí)伴有IL-l升高的人更易發(fā)展為2 型糖尿病[7]。

目前臨床上用于降糖并干預(yù)IR的藥物主要有噻唑烷二酮類藥物及二甲雙胍片。二甲雙胍改善IR的作用機(jī)制主要是促進(jìn)周圍組織胰島素與胰島素受體結(jié)合，促進(jìn)葡萄糖的氧化磷酸化，增強(qiáng)酪氨酸激酶同糖原合成酶的活性，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（glucose transporter 4，GLUT-4）的表達(dá)，在受體水平增強(qiáng)外周組織和肝臟胰島素敏感性，從而改善IR。同時(shí)，二甲雙胍可促進(jìn)體重下降，亦有利于IR的逆轉(zhuǎn)。濕熱困脾型2型糖尿病患者多伴肥胖，IR明顯，二甲雙胍為治療首選藥物，但改善臨床癥狀及降低血糖、血脂幅度有限，中醫(yī)療法有多靶點(diǎn)、整體治療的優(yōu)勢，兼顧患者整體性和個(gè)體化治療，已經(jīng)在糖尿病的防治領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。

三黃解毒通絡(luò)湯為中藥復(fù)方，其作用機(jī)制尚不明確。本方的君藥為黃連、黃芩，現(xiàn)代藥理研究表明，黃連的主要成分為黃連素，近年來研究表明黃連素能改善IR，降低血糖，有效治療糖尿病的各種并發(fā)癥。Lee等[8]利用IR與胰島素受體兩類動(dòng)物模型證明，黃連素可能通過誘導(dǎo)3T3-L1 脂肪細(xì)胞和L6骨骼肌細(xì)胞AMPK磷酸化，改善模型動(dòng)物的IR，提高脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，這提示黃連素可能通過影響AMPK啟動(dòng)蛋白激酶通路改善IR。Yin等[9]通過對(duì)36 例新近診斷為2型糖尿病的患者，予以黃連素0.5 g，3次/d，可明顯降低患者的FBG、1 h PG、TG水平。黃芩的主要成分為黃芩苷，研究表明[10]，黃芩苷能降低大鼠血漿中TC、TG水平，改善大鼠高血糖癥狀。劉長山等[11]發(fā)現(xiàn)，黃芩苷可使大鼠TNF-α、瘦素水平降低，脂聯(lián)素水平升高，尿白蛋白降低，ISI升高，其作用與典型噻唑烷二酮類制劑羅格列酮相似。三黃解毒通絡(luò)湯中茯苓、枳實(shí)、土茯苓、丹參為臣藥。茯苓主要成分有茯苓多糖、茯苓素等。有試驗(yàn)證明，茯苓多糖可降低DM模型大鼠肝臟中丙二醛含量，增加超氧化物歧化酶（SOD），顯示出降血糖和抗脂質(zhì)過氧化的作用[12]。李景輝等[13]試驗(yàn)證明，茯苓能降低大鼠的體重、膽固醇及TG 。有研究表明，枳實(shí)總黃酮可以通過抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）以及促炎細(xì)胞因子（如TNF-α和IL-6）的表達(dá)來阻斷脂多糖誘導(dǎo)小鼠巨噬細(xì)胞RAW264.7細(xì)胞中的核因子κB （NF-κB） 和絲裂原活化蛋白激酶 （MAPK） 信號(hào)通路[14-16]。三黃解毒通絡(luò)湯以黃芪為佐藥，從中藥黃芪中提取的黃芪多糖具有較強(qiáng)生物活性，可以促進(jìn)3T3-L1 脂肪細(xì)胞的葡萄糖攝取及細(xì)胞分化，增加其PPAR-γ mRNA 的表達(dá)[17]，提高糖尿病大鼠腎組織中胰島素受體（insulin receptor，InsR）、IRS-1、PI3-K水平，改善胰島素信號(hào)傳導(dǎo)[18]。

綜上所述，三黃解毒通絡(luò)湯能有效改善IR，考慮與胰島素受體后通路及炎癥機(jī)制有關(guān)，需進(jìn)一步研究明確具體作用途徑。

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（收稿日期：2015-05-08 本文編輯：許俊琴）