徐時平等

[摘要] 目的 探討前列地爾聯(lián)合托拉塞米治療頑固性心力衰竭患者的臨床效果。 方法 選取2012年1月～2014年1月本院收治的48例頑固性心力衰竭患者，將其隨機(jī)均勻分為對照組、觀察組，每組24例。對照組給予ACEI、硝酸甘油、洋地黃等常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予前列地爾聯(lián)合托拉塞米治療，比較兩組的相關(guān)超生指標(biāo)[左心室舒張內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、E/A值]、臨床效果、不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組治療后的相關(guān)超聲指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）]均較對照組明顯改善（P<0.05）；觀察組的總有效率明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 前列地爾聯(lián)合托拉塞米治療頑固性心力衰竭的臨床效果較好，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 頑固性心力衰竭；前列地爾；托拉塞米

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（c）-0088-03

[Abstract] objective To explore the clinical effect of alprostadil combined with torasemide in the treatment of refractory heart failure. Methods From January 2012 to January 2012，48 patients with refractory heart failure treated in our hospital were selected and divided into control group （n=24） and observation group （n=24）.Control group was given routine treatment such as ACEI，nitroglycerin，digitalis and so on，while observation group was given alprostadil combined with torasemide on the basis of control group.Related ultrasound indexes [left ventricular diastolic diameter （LVEDD），left ventricular ejection fraction （LVEF），cardiac index （CI），stroke volume （SV） and E/A value]，clinical effect and incidence of adverse reaction between two groups was compared respectively. Results Related ultrasound indexes （LVEF，CI，SV） after treatment were obviously improved in observation group compared with control group （P<0.05）；the total effective rate in observation group was obviously higher than that of control group，the incidence rate of adverse reaction was obviously lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of alprostadil combined with torasemide in the treatment of refractory heart failure is better and has higher safety.

[Key words] Refractory heart failure；Alprostadil；Torasemide

近年來，心力衰竭的發(fā)病率越來越高，尤其是頑固性心力衰竭。當(dāng)心力衰竭癥狀和體征在常規(guī)心力衰竭治療下仍長期持續(xù)無變化或呈進(jìn)行性加重時，稱為頑固性心力衰竭，大部分頑固性心力衰竭都是慢性心力衰竭不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)[1]。要想有效治療頑固性心力衰竭，必須充分認(rèn)識頑固性心力衰竭的原因，對可糾正的心力衰竭病因和誘因進(jìn)行積極處理，但對當(dāng)前的頑固性心力衰竭臨床診治，還需對診治方法進(jìn)行創(chuàng)新。有研究[2]表明，前列地爾聯(lián)合托拉塞米治療頑固性心力衰竭的效果較好。為探討頑固性心力衰竭有效的治療方法，本院近年來應(yīng)用前列地爾聯(lián)合托拉塞米治療，取得較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年1月本院收治的48例頑固性心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過常規(guī)內(nèi)科治療，包括休息、限鈉、限水以及利尿劑、強(qiáng)心劑治療后，心力衰竭仍難以控制，心功能分級按紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷患者；嚴(yán)重心律失?；颊?；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；心率<60/min患者；嚴(yán)重肺功能障礙患者。主要臨床表現(xiàn)為不能平臥、心率增快，高度水腫、少尿、發(fā)紺、低血壓等，胸片證實(shí)心影增大和雙肺淤血，同時排除心臟瓣膜病、心包疾病以及嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能不全者[3]。將患者隨機(jī)分為對照組、觀察組，每組24例。對照組：男性15例，女性9例；年齡47～80歲，平均（64.6±4.9）歲；原發(fā)?。喝毖孕呐K病14例，擴(kuò)張性心肌病3例，高血壓性心臟病7例。觀察組：男性14例，女性10例；年齡46～79歲，平均（64.5±4.8）歲；原發(fā)病：缺血性心臟病13例、擴(kuò)張性心肌病3例、高血壓性心臟病8例。

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)治療，入院后積極治療原發(fā)病，并給予其血管緊張素抑制劑（ACEI）、硝酸甘油以及洋地黃等進(jìn)行治療；患者臥床休息；吸氧，去除所有誘因，限制水、鈉的攝入，口服適量的螺內(nèi)酯和低分子肝素抗凝以及洋地黃等[4]。觀察組在治療基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20084565）和托拉塞米注射液（南京海辰藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051940）治療，10 μg的前列地爾注射液加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d；托拉塞米注射液劑量為10～20 mg，靜脈推注，1次/d，根據(jù)患者的病情連用7～10 d。

1.3 評價指標(biāo)

嚴(yán)格按照NYHA心功能分級要求評價患者的心功能，治療前后分別利用超聲心動圖測量左心室舒張內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、E/A值，每個測量數(shù)值最終要選出3個心動周期內(nèi)的平均數(shù)值[5]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心率加快、尿量減少等臨床癥狀消失，心功能改善≥2級；有效：心率加快、尿量減少等臨床癥狀明顯緩解，心功能改善1～2級；無效：上述臨床癥狀無變化，心功能改善不足1級[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟超聲相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組治療后的相關(guān)超聲指標(biāo)（LVEF、CI、SV）均較對照組明顯改善（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組總有效率的比較

觀察組的總有效率明顯高于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為0，明顯低于對照組的16.67%（4/24）（χ2=12.358，P<0.05）。

3 討論

頑固性心力衰竭常見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者中，臨床癥狀表現(xiàn)為休息時即有嚴(yán)重左或右心衰，心率加快，尤以房顫的心室率難以減慢為主要特征[7]。頑固性心力衰竭的發(fā)病原因與多種因素有關(guān)，心力衰竭時心排血量降低導(dǎo)致抗利尿因子激活及腎血流量減少，腎血流再分配反射性抑制利鈉激素對近曲小管的作用，使鈉的重吸收增加；繼發(fā)性醛固酮亢進(jìn)致遠(yuǎn)曲小管和腎集合管對水、鈉的重吸收增加，最終導(dǎo)致水鈉潴留[8]。

目前臨床常用的襻利尿劑由托拉塞米、布美他尼、呋塞米等。以上這些藥物都可加快鈉離子、氯離子以及水的排除，具有較強(qiáng)的利尿作用，但是與布美他尼、呋塞米等藥物相比，托拉塞米具有起效迅速、半衰期長、生物利用度高、量效關(guān)系穩(wěn)定和適應(yīng)證廣等優(yōu)勢[9]，其在靜脈給藥后10 min即可起效，1～2 h即可達(dá)到峰值，并且被廣泛用于發(fā)生于多種組織多種原因所致的中重度水腫[10]。同時臨床研究證實(shí)，托拉塞米具有良好的安全性和耐受性，其主要通過肝腎雙通道代謝，不蓄積，有效減輕了腎臟負(fù)擔(dān)，且長期應(yīng)用無利尿抵抗，提高了患者的耐受性[10]，所以其治療效果及安全性高于后兩種藥物。托拉塞米的作用機(jī)制：該藥物是一種高效的髓襻利尿劑，其不顯著改變腎小球?yàn)V過率、腎血漿流量和酸堿平衡，主要作用是抑制氯離子和鈉離子的重吸收，增高管腔液氯化鈉的濃度，從而增大滲透壓，降低滲透壓梯度，從而干擾尿的濃縮過程，起到利尿作用[11]。另外，有研究證明，托拉塞米不但能改善左心室功能，而且具有良好的抗纖維化作用，因此能加速改善心臟重構(gòu)，在頑固性心力衰竭治療中發(fā)揮重要作用。除托拉塞米外，本研究還對前列地爾治療頑固性心力衰竭的效果進(jìn)行了探討[12]。

前列地爾屬于天然前列腺素類物質(zhì)的一種，主要成分為前列腺素E，具有廣泛的生物藥理學(xué)作用，包括擴(kuò)血管、抑制血小板凝聚、改善微循環(huán)、增加機(jī)體供氧等，且前列地爾具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而可更好地發(fā)揮上述作用[13-14]。前列地爾在抗心衰中的作用機(jī)制主要包括以下幾方面：①抑制神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，起擴(kuò)血管作用；再加上該藥物酶主要作用于肺、肝、腎等器官，因此該藥物可有效擴(kuò)張腎臟、肺部血管，加快腎臟血液流動和腎臟排尿速度，從而降低心臟負(fù)荷。②激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶進(jìn)而增加環(huán)磷酸腺苷水平，能夠有效抑制TXA2引起的血管收縮，間接地?cái)U(kuò)張血管，降低外周阻力，降低心臟前后負(fù)荷[15-16]。③心臟缺血時，前列地爾能抑制肌酸激酶的釋放，抑制活性氧，從而避免心肌組織出現(xiàn)缺血/再灌注損傷，進(jìn)而穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少心肌細(xì)胞損傷，對細(xì)胞起到良好的保護(hù)作用。④抑制兒茶酚胺的釋放，減少血小板的黏附聚集。另外，前列地爾還能加強(qiáng)心肌收縮力。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予前列地爾聯(lián)合托拉塞米治療，總有效率達(dá)91.67%，治療后的LVEF、CI、SV較對照組明顯改善（P<0.05），且治療期間未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，與潘文博等[17]的研究結(jié)果一致，提示前列地爾聯(lián)合托拉塞米治療頑固性心力衰竭可明顯改善患者的臨床癥狀、心功能，效果確切，安全性高，具有較高的臨床價值，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-19 本文編輯：許俊琴）