王哲

在微信的同學(xué)圈里，幾位在中國和美國當(dāng)醫(yī)生的同學(xué)在討論是否應(yīng)該在明知抗生素對病毒性肺炎等疾病無效的情況下，為了讓病人滿意而開抗生素。這是中國醫(yī)生和美國醫(yī)生經(jīng)常面臨的一個問題，也是抗生素濫用的一個原因。

讓病人滿意是否應(yīng)該屬于醫(yī)生的職責(zé)？

醫(yī)療是服務(wù)的一種，病人是顧客，讓病人滿意似乎應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)的一項準(zhǔn)則。無論中美，都有人提倡醫(yī)生要讓病人滿意，而且病人不滿意的后果很嚴(yán)重，在中國是醫(yī)院暴力，在美國是醫(yī)療訴訟。

醫(yī)生是一個對專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗要求極高的職業(yè)，而且事關(guān)病人健康甚至生命，要經(jīng)常做出風(fēng)險性很大的決斷，這種決斷的技術(shù)含量非常高，和病人滿意度常常有矛盾。如果是醫(yī)德方面，讓病人很容易滿足。涉及到醫(yī)術(shù)了，就不能夠用病人是否滿意作為評價標(biāo)準(zhǔn)。

針對某些疾病和癥狀，特別是那些沒有有效藥物的病毒性疾病和自愈性疾病，病人往往希望醫(yī)生開藥物，尤其是抗生素。在抗生素濫用的問題上，有醫(yī)生的責(zé)任，也有病人的責(zé)任。告訴病人靠自愈很難讓病人滿意，還得冒一定的風(fēng)險，所以，很多醫(yī)生選擇了以開藥來換取病人滿意。

這種做法是有悠久歷史的。

1960年以前，醫(yī)生用無效藥物以求病人滿意是很常見的做法，這些藥物所起到的是安慰劑效應(yīng)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的絕大部分藥物都屬于這類，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之前，甚至現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之后，所謂的醫(yī)療實際上主要仰著無效藥物所引發(fā)的安慰劑效應(yīng)。

隨機(jī)雙盲試驗出現(xiàn)后，才有了真正的驗證藥物療法的可靠方法，不僅傳統(tǒng)藥物，甚至一些一直被認(rèn)為是有效的合成藥物也不出安慰劑效應(yīng)的范疇，比如可待因止咳。近半個世紀(jì)以來，醫(yī)生們才逐漸轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)療效，如果沒有有效藥物的話，就任其自愈或者緩解癥狀。

但是，在醫(yī)生之中，依然有很多人的觀念還停留在1960年以前，甚至可以說占大多數(shù)。

2009年，美國NIH、哈佛大學(xué)和芝加哥大學(xué)聯(lián)合進(jìn)行了一項對1200名內(nèi)科醫(yī)生和風(fēng)濕病醫(yī)生的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)幾乎半數(shù)醫(yī)生經(jīng)常為了病人滿意而給病人開維生素、止痛藥和抗生素。61%的醫(yī)生認(rèn)為這從倫理上是可以接受的，甚至認(rèn)為是醫(yī)生的義務(wù)。41%的醫(yī)生開止痛藥、38%的醫(yī)生開維生素、13%的醫(yī)生開抗生素，這些醫(yī)生中的很多人真心相信這些藥會有些效果，只有2%～3%的醫(yī)生給病人開真的安慰劑，比如糖丸或者鹽水。

如果調(diào)查中國醫(yī)生的話，不僅這樣做的醫(yī)生占大多數(shù)，而且開抗生素、中藥、抗病毒藥、輸液的比例會很高。

這個調(diào)查不僅證明無效藥物的臨床應(yīng)用依舊很普遍，而且證明很多醫(yī)生并不認(rèn)為這些藥是無效的，因此存在著巨大的藥物濫用和過度治療。上面列舉的藥物和補(bǔ)充劑都有其副作用，尤其是抗生素耐藥性的問題，在中國還有中藥未知的副作用和毒性。這些都是為了達(dá)到使病人滿意而付出的代價。

不少醫(yī)生認(rèn)為這些代價與所收到的療效相比是值得的，根據(jù)他們的個人經(jīng)驗似乎支持這種說法。但是2012年一項全美調(diào)查則得出相反的結(jié)論。

這項對超過5萬名病人的調(diào)查，首先發(fā)現(xiàn)這些滿意的病人往往會住院治療，其醫(yī)療費用比其他病人高9%，治療藥物的使用也高9%。更重要的是，這些病人死亡率高。按滿意度分組，對醫(yī)生最滿意的病人的死亡率要比對醫(yī)生最不滿意的病人的死亡率高26%。

上面這項調(diào)查說明讓病人滿意會導(dǎo)致醫(yī)療費用增高，更會害了病人。因為該怎么治療是醫(yī)生的份內(nèi)工作，遷就病人有可能耽誤治療。

病人追求滿意在很多程度上是因為醫(yī)生們不同的態(tài)度，因為有很大一部分醫(yī)生遷就病人，那么遇上不遷就病人的醫(yī)生時，病人就會很不高興，如果大部分醫(yī)生都不遷就病人、根據(jù)專業(yè)知識而不是病人滿意度來處理的話，病人就不會有那么多的要求。

當(dāng)然做到這一點需要勇氣，在美國有的醫(yī)生因為堅持不遷就病人而影響到自己的前途，在中國有的醫(yī)生因此遭受醫(yī)院暴力。

好的醫(yī)生不僅僅是廢寢忘食地為病人看病的醫(yī)生，更應(yīng)該是不遷就病人的醫(yī)生，這才是真正的醫(yī)德。