張墨寧

在尋找中醫(yī)的前途這條道路上，產(chǎn)生了很多口號?！爸形麽t(yī)結(jié)合”，“中醫(yī)現(xiàn)代化、國際化”，以及現(xiàn)在已經(jīng)不太被強(qiáng)調(diào)的“中醫(yī)科學(xué)化”?？傮w來說，就是要使這一古老的醫(yī)療體系在今天仍然發(fā)揮價值，相關(guān)的產(chǎn)業(yè)具備國際競爭優(yōu)勢。在各種構(gòu)想和戰(zhàn)略并沒有取得共識的情況下，中醫(yī)與現(xiàn)代科學(xué)的拼湊關(guān)系發(fā)展了幾十年，問題也在不斷積累。今天，我們應(yīng)該如何反思中西醫(yī)結(jié)合以及中醫(yī)現(xiàn)代化？本刊專訪中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員陳其廣，2004年他開始擔(dān)任國家社科基金重大課題“中醫(yī)典籍研究及英譯工程”秘書長，觸及中醫(yī)藥領(lǐng)域。2008年任中醫(yī)藥國情調(diào)研組執(zhí)行組長，對中醫(yī)藥戰(zhàn)略多有研究。

《南風(fēng)窗》：“中西醫(yī)結(jié)合”提出了半個多世紀(jì)，為什么很多人認(rèn)為它在實(shí)踐中并不成功，“中西醫(yī)結(jié)合”的本意是什么？

陳其廣：這個問題是目前中醫(yī)藥發(fā)展方向一個關(guān)鍵性、根本性的問題。關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合，其實(shí)有一個重大誤區(qū)，很多人包括中醫(yī)藥界人士在內(nèi)，都認(rèn)為這是黨和政府關(guān)于中醫(yī)藥工作的一個大政方針，這個認(rèn)識其實(shí)是不正確的。如果說黨和國家關(guān)于中醫(yī)藥或者說整個國家的醫(yī)藥有一個最基本的大政方針的話，那應(yīng)該是中西醫(yī)并重。中西醫(yī)并重是憲法早就規(guī)定了的，黨的十七大、十八大又反復(fù)強(qiáng)調(diào)。

那么中西醫(yī)結(jié)合究竟是怎么來的呢？新中國成立以前，一些領(lǐng)袖人物主要是出于統(tǒng)一戰(zhàn)線的考慮，從團(tuán)結(jié)中西醫(yī)這個角度來講的。當(dāng)時的“中西醫(yī)結(jié)合”，主要是說中西醫(yī)互相之間要有一個平等交往的局面，講的是一個政治上的問題。 這個口號到后來尤其是建國初期有一個轉(zhuǎn)變，從團(tuán)結(jié)中西醫(yī)人員轉(zhuǎn)移到了中醫(yī)西醫(yī)在醫(yī)術(shù)上互相學(xué)習(xí)。

現(xiàn)在很多人尤其一些對中國傳統(tǒng)文化、傳統(tǒng)科技比較重視的人士持批評意見，首先是因?yàn)榻Y(jié)合是一個模糊概念。從詞義學(xué)上來講，它可以有多種解釋，可以是聯(lián)合、配合、混合，也可以是融合。含義不清，各方理解不同，造成了今天對于中西醫(yī)結(jié)合有很多不同看法?，F(xiàn)在一些權(quán)威人士也主張中西醫(yī)融合，但思想界是不認(rèn)可的，專門研究醫(yī)學(xué)哲學(xué)的專家認(rèn)為中醫(yī)藥和西醫(yī)藥的哲學(xué)基礎(chǔ)完全不同。因?yàn)檎軐W(xué)基礎(chǔ)不同，從而對生命健康疾病的本質(zhì)認(rèn)識，對疾病治療和養(yǎng)生防病的技術(shù)路線就有了不同的選擇。包括世界衛(wèi)生組織、美國FDA也認(rèn)為這是兩種醫(yī)學(xué)體系，他們認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是對抗醫(yī)學(xué)，而把傳統(tǒng)醫(yī)藥尤其是中國和印度這樣一些有悠久歷史的傳統(tǒng)醫(yī)藥，稱之為整體醫(yī)學(xué)，或者叫完整醫(yī)學(xué)。所以說，思想界對融合也是反對的，從哲學(xué)上講，一個是對抗，一個是調(diào)和，沒有中間道路可走，不存在融合的可能性。

比較權(quán)威的醫(yī)藥界人士包括一些院士都在反思，從100年以前有人提出來中西匯通，到建國初期放棄中西匯通提出中西醫(yī)結(jié)合的口號，直到現(xiàn)在，這個領(lǐng)域沒有獲得任何重大的理論成果。所謂的一些成果，多數(shù)都是在臨床應(yīng)用層面，就是方法技能的配合。所以，他們認(rèn)為結(jié)合是走不通的，如果要強(qiáng)調(diào)結(jié)合的話，今后的方向也應(yīng)該是理論融合，包括把中醫(yī)藥的天地人理論和現(xiàn)代醫(yī)藥的生物心理社會模式融合起來。我覺得這里面也有一個很大的問題，到底誰是體，誰是用。

《南風(fēng)窗》：反映在臨床、科研和教育模式上，“中西醫(yī)結(jié)合”指導(dǎo)思想構(gòu)成了怎樣的中醫(yī)醫(yī)療現(xiàn)實(shí)？

陳其廣：近些年來的中西醫(yī)結(jié)合之所以不成功，有一個重要原因，就是醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)一線的一些從業(yè)人員，并不是真正試圖從思想理論、方法技能上去努力探索結(jié)合特別是融合的可能性，而是把中西醫(yī)結(jié)合當(dāng)成一個口號來掩飾醫(yī)藥界追求名利的實(shí)質(zhì)?，F(xiàn)在，國家的一些獎勵制度、技術(shù)職稱評定制度、科技成果認(rèn)定制度都是偏向于用西醫(yī)西藥的思想和方法來做標(biāo)準(zhǔn)。這就是為什么搞中醫(yī)藥的人要費(fèi)很大勁去做西醫(yī)藥的研究，中醫(yī)藥的碩士博士研究生要做分子生物學(xué)、基因組學(xué)的研究，以顯示科研水平，這是制度上的一種引導(dǎo)。前不久還有中醫(yī)藥專家提出要搞轉(zhuǎn)基因中藥，中藥講的是溫?zé)岷疀?，講的是性和味，科學(xué)沒有禁區(qū)，愿意試驗(yàn)轉(zhuǎn)基因中藥也未嘗不可，但是從現(xiàn)實(shí)的角度來講，生產(chǎn)出一個轉(zhuǎn)基因中藥放到中藥材市場上去流通的時候，你相信會有人選擇轉(zhuǎn)基因中藥嗎？如果轉(zhuǎn)基因中藥改變了中藥的性味，它還能不能作為中藥來使用？

在臨床上，中醫(yī)講不清楚了就講西醫(yī)。現(xiàn)在有一個最大的誤區(qū)叫西醫(yī)檢查，中醫(yī)治病。有人認(rèn)為這是中西醫(yī)結(jié)合的最好方式。我覺得這就錯了，所謂的西醫(yī)檢查，不是醫(yī)學(xué)手段，它是化學(xué)物理學(xué)和生物學(xué)手段。

所以，歸根結(jié)底還是我們沒有把中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢發(fā)揮放到醫(yī)藥衛(wèi)生工作的重點(diǎn)上去，為什么世界上多數(shù)對醫(yī)藥管理比較規(guī)范的國家，對傳統(tǒng)醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)藥都是實(shí)行嚴(yán)格的分業(yè)管理？到底是失敗教訓(xùn)還是成功經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)該去研究、參考。現(xiàn)在一講分業(yè)管理，很多公立醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的朋友就來找我，說你千萬別再提這個事了，真要分業(yè)了，很多公立中醫(yī)院都活不下來。一家大型醫(yī)藥企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)也曾經(jīng)跟我表示很擔(dān)心分業(yè)管理，西醫(yī)如果不能使用中藥處方藥的話，中醫(yī)藥的市場份額會受很大影響。一個利益格局已經(jīng)形成了，要改變是很難的。

《南風(fēng)窗》：中醫(yī)的存在也是比較尷尬的，民間派和中醫(yī)學(xué)院的學(xué)生是不是都很難找到一個足以讓他們發(fā)揮的從業(yè)環(huán)境？

陳其廣：民間沒有取得合法行醫(yī)資格但是確實(shí)能夠用中醫(yī)藥傳統(tǒng)方法來治病的，這樣的人數(shù)應(yīng)該是不少于25萬人。幾乎一半的人被攔在合法行醫(yī)的大門外了。就是因?yàn)椤堵殬I(yè)醫(yī)師法》和《藥品管理法》，這兩個法規(guī)都是在現(xiàn)代化、科學(xué)化這個口號下制定的。

正規(guī)中醫(yī)院校的畢業(yè)生現(xiàn)在的處境也比較堪憂。一個中醫(yī)藥大學(xué)的畢業(yè)生沒有5年以上的單獨(dú)門診出診臨床應(yīng)用經(jīng)歷，不可能沉淀為基本合格的醫(yī)生。而西醫(yī)院校畢業(yè)的學(xué)生，兩年左右就可以獨(dú)立應(yīng)診了。所以，中醫(yī)學(xué)院的學(xué)生更愿意中西醫(yī)結(jié)合，這樣他們的個人利益才有保障。中醫(yī)名家王新陸在山東中醫(yī)藥大學(xué)當(dāng)校長的時候，曾經(jīng)辦了全國第一個傳統(tǒng)中醫(yī)班，七年制本碩連讀。結(jié)果學(xué)生畢業(yè)的時候找工作，都不敢說自己是傳統(tǒng)中醫(yī)班畢業(yè)的。我在山西見過鄧鐵濤先生的一個博士生，他先是分到地區(qū)中醫(yī)院，工作兩年后，他覺得公立中醫(yī)院不是中醫(yī)藥人才成長的地方，選擇了辭職，自己出來辦一個小診所，靠自己的醫(yī)術(shù)口碑也生存下來了。

《南風(fēng)窗》：拋開學(xué)術(shù)和文化爭論，中醫(yī)還應(yīng)該被當(dāng)作醫(yī)療體系中重要部分的現(xiàn)實(shí)原因是什么？

陳其廣：為什么現(xiàn)在醫(yī)改問題成為世界難題，就是因?yàn)楝F(xiàn)代西方醫(yī)藥是以最先進(jìn)的現(xiàn)代物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)作為支撐和基礎(chǔ)來發(fā)展的。當(dāng)醫(yī)藥領(lǐng)域大量使用先進(jìn)成果的時候，它也帶來了一個高成本的問題。醫(yī)改難題的本質(zhì)就是大幅度增長的醫(yī)藥費(fèi)用支撐不了了。無論采用何種支付方式，只要無法有效控制醫(yī)藥費(fèi)用吹氣泡式的膨脹，現(xiàn)有醫(yī)保體系的各類支付主體都將難以承受持續(xù)增長的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以美國為典型，用尖端的理化檢查設(shè)備、巨資研發(fā)的各類新藥和層出不窮的手術(shù)新方法作為技術(shù)支撐高成本“現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)藥模式”，絕非當(dāng)前乃至今后相當(dāng)長一個時期內(nèi)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人民收入水平所能承受的。美國也快支撐不了了，他們的人均醫(yī)療費(fèi)是中國的40倍，大約8000美元左右。醫(yī)學(xué)本來應(yīng)該是以人的健康為中心，世界衛(wèi)生組織很明確這一點(diǎn)，但是為什么這么多年下來，包括國外也沒有很熱烈地響應(yīng)這個問題，就是因?yàn)橄鄳?yīng)的轉(zhuǎn)變，要做重大的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，要做重大的利益分配格局調(diào)整，它是有阻力的。

在中國，要建立持續(xù)穩(wěn)固的醫(yī)藥衛(wèi)生體系與國民健康保障體系，中醫(yī)藥必須是這兩個體系的戰(zhàn)略基石。國家統(tǒng)計部門的數(shù)據(jù)表明，中醫(yī)藥的人均費(fèi)用比西藥至少低20%，住院也是低20%。有人就強(qiáng)調(diào)這個不可比，住院可能不可比，但是門診應(yīng)該沒有大的區(qū)別。所以，甘肅衛(wèi)計委提出了一個明確的口號，要走中醫(yī)特色的醫(yī)改道路，用最簡單的方法解決群眾最基本的問題，甘肅人均醫(yī)療費(fèi)用只是全國平均水平的50%。這對我們今天的醫(yī)改是一個啟發(fā)。

另外，從國際制造業(yè)競爭力來看，醫(yī)藥是其中一個非常重要的領(lǐng)域，而中國現(xiàn)在臨床使用的西藥，95%都是發(fā)達(dá)國家醫(yī)藥企業(yè)專利保護(hù)過期的仿制藥物，70%左右的醫(yī)療器械知識產(chǎn)權(quán)也不在我們手里。所以，只有更好地利用中醫(yī)藥，我們的國民健康保障體、醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系，才有可能比較持續(xù)、穩(wěn)定地運(yùn)行下去。

《南風(fēng)窗》：對中藥現(xiàn)代化戰(zhàn)略的批評現(xiàn)在也比較多，眾多部門、行業(yè)，尤其是植化、化工、生物技術(shù)、西藥等，都在大搞中藥現(xiàn)代化，這種風(fēng)潮的形成是怎么形成的，中藥的現(xiàn)代化研究中，是不是也出現(xiàn)了方向偏差？

陳其廣：西藥的主流是人工化學(xué)合成藥物，在臨床使用過程當(dāng)中，西藥界的人士越來越認(rèn)識到它的局限性。比如說耐藥性、毒副作用。所以，世界醫(yī)藥行業(yè)有兩個重大轉(zhuǎn)向，一個是更加關(guān)注植物化學(xué)藥的研發(fā)，另一個就是從一般意義上的藥物治療轉(zhuǎn)向所謂的高科技比如干細(xì)胞、基因技術(shù)。但是后者在國外的應(yīng)用非常謹(jǐn)慎，比較明顯的轉(zhuǎn)折就是植物化學(xué)藥?，F(xiàn)在世界上幾個領(lǐng)先的醫(yī)藥跨國企業(yè)，在中國都有研發(fā)中心。就是要利用中醫(yī)中藥的豐富歷史積累，在研究植物化學(xué)藥上盡快取得成果。

屠呦呦得獎之后，一些人說這個也是中藥，醫(yī)藥界之外的人像方舟子認(rèn)為這跟中藥沒有任何關(guān)系。我覺得這兩種觀點(diǎn)都有它的問題，青蒿素離開中藥的積累是不可能產(chǎn)生的，否則怎么能在12000多種植物藥材中關(guān)注到青蒿呢？但是她用的方法是植物化學(xué)藥的方法，非要說是中藥也就不客觀了。

那么是不是所有的中藥藥材都可以按照西藥的這個方法來研發(fā)，結(jié)論肯定是否定的。不是每一種藥材都可以用化學(xué)方法提取某種單體物質(zhì)，然后明確肯定它對治療某種病有直接作用。另外，現(xiàn)在世界公認(rèn)的是，研究一個能夠治療全球范圍內(nèi)重大疾病的藥物需要3個“十”，10億美元，10年時間，10%的成功概率。青蒿素之所以能躋身于這個行列，就是因?yàn)樗昧酥嗅t(yī)藥的豐厚歷史積累，走了一條捷徑。即便如此，青蒿素的研發(fā)當(dāng)時也是舉國之力。

從人工化學(xué)合成藥物向植物化學(xué)藥、生物制劑、細(xì)胞基因醫(yī)學(xué)發(fā)展是當(dāng)前世界醫(yī)藥范圍內(nèi)一種技術(shù)路線和方向的變化。中醫(yī)藥界的人反應(yīng)最強(qiáng)烈，但事實(shí)上這種變化挑戰(zhàn)的不僅僅是中醫(yī)藥，更是我們整個國家的醫(yī)藥界。

《南風(fēng)窗》：中藥界對屠呦呦的獲獎有不同看法，一些人認(rèn)為這是對傳統(tǒng)中醫(yī)的傷害，這種說法是不是極端？現(xiàn)在的中醫(yī)藥研發(fā)方向，對傳統(tǒng)中醫(yī)的存亡是否構(gòu)成威脅？

陳其廣：我覺得如果過分強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥研發(fā)的成功意義和價值，特別是如果管理部門把它作為一種標(biāo)準(zhǔn)模式來要求整個中醫(yī)藥行業(yè)的話，是會造成傷害的。在繼承與創(chuàng)新之間，我們必須擺正一個關(guān)系，沒有繼承就沒有創(chuàng)新?，F(xiàn)在對中醫(yī)藥界來講，更大的危機(jī)不是在創(chuàng)新，而是在繼承。