羅 軍 左建文* 唐旭華 孫仲寅 宋 剛

1.解放軍第四二一醫(yī)院173臨床部，廣東惠州 516001；2.廈門大學抗癌研究中心，廈門 361005

嚴重骨盆骨折是是骨科常見疾病，屬于嚴重多發(fā)傷常見類型。嚴重骨盆骨折患者術(shù)前多合并失血性休克、損傷嚴重度評分（ISS評分）往往＞16分，多因失血性休克和多器官功能衰竭死亡[1]。損傷控制學最早應用于腹部外科，主要針對嚴重酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂的患者。不同于確定性手術(shù)，損傷控制外科手術(shù)注重快速解決危及患者生命的重要問題，強調(diào)快速、有效的止血，在外科實踐中僅僅關(guān)閉空腔臟器的損傷或僅行腸道修補，暫緩重建手術(shù)以節(jié)省時間，待患者病情穩(wěn)定和所有生理參數(shù)基本正常后再行確定性手術(shù)[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，損傷控制骨科技術(shù)開始在臨床上使用[4]。本研究主要探討骨科損傷控制在嚴重骨盆骨折患者救治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年1月～2014年1月收治的201例嚴重骨盆骨折患者臨床資料，其中采用骨科損傷控制治療的患者為試驗組（n=104），未采用骨科損傷控制治療的患者為對照組（n=97），其中男性175例、女性26例。試驗組和對照組男性比例（83.7%vs 90.7%）；年齡[（21.3±3.6）歲 vs （22.7±3.8）歲]；骨盆骨折Tile分型B型比例（59.6%vs 64.9%）、C型比例（40.4%vs 35.1%）；ISS 評分[（35.1±3.1）分 vs （34.3±2.3）分]、血乳酸[（5.2±1.3）mmol/L vs （5.0±1.1）mmol/L]，兩組的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

試驗組中104例均一期行外固定支架治療，待患者一般情況穩(wěn)定后二期采用切開復位方法治療。依據(jù)骨科損傷控制理念，本研究將一期切開內(nèi)固定分為三個階段：第一階段是以外科為主進行包括液體復蘇、止血、控制感染、抗休克褲等初級抗休克治療和外支架臨時固定治療，強調(diào)抗休克同時進行外支架臨時固定，目的是縮短手術(shù)時間，減少二次打擊；第二階段是以ICU為主進行包括糾正低體溫、糾正酸中毒、糾正凝血功能紊亂在內(nèi)的綜合救治，強調(diào)休克后多器官功能不全綜合征的有效預防；第三階段是以外科為主進行決定性手術(shù)，包括取出盆腔填塞物和其他合并損傷的治療。對照組中97例患者均采用一期切開復位內(nèi)固定進行治療。

1.3 觀察指標

①院內(nèi)死亡率；②手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液總量；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④6 h乳酸清除率。6 h乳酸清除率=（入組時血乳酸-6 h血乳酸）×100%/入組時血乳酸。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)死亡率的比較

試驗組和對照組分別有 7例（6.7%）和22例（22.7%）例死亡，兩組的院內(nèi)死亡率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。試驗組和對照組院內(nèi)死亡原因均為失血性休克[2例（28.6%）vs 10例（45.5%）]和多器官功能不全綜合征[5例（71.4%）vs 12例（54.5%）]，兩組院內(nèi)死亡原因差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液總量的比較

試驗組的手術(shù)時間顯著短于對照組[（55.7±11.2）min vs （121.5±21.3）min]（P=0.012）；術(shù)中出血量、術(shù)中輸液總量均少于對照組[（250.3±54.3）ml vs 612.5±56.7 ml；（4613.9±1135.4）ml vs （8821.3±2030.4）ml] （P=0.008、0.006）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗組、對照組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.3%、24.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.262）；試驗組的急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于對照組（P=0.038）（表 1）。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組乳酸清除率的比較

試驗組和對照組的術(shù)后6 h乳酸清除率分別為21.3%和11.2%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。

3 討論

損傷控制學最早應用于腹部外科，主要針對嚴重酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂的患者。不同于確定性手術(shù)，損傷控制外科手術(shù)注重快速解決危及患者生命的重要問題，強調(diào)快速、有效的止血，在外科實踐中僅僅關(guān)閉空腔臟器的損傷或僅行腸道修補，暫緩重建手術(shù)以節(jié)省時間，待患者病情穩(wěn)定和所有生理參數(shù)基本正常后再行確定性手術(shù)[2-3]。目前認為，對于嚴重骨盆骨折患者采用“完全化”治療方案，即一期確定性治療，忽略了患者的全身生理情況，勢必造成患者機體更為嚴重的生理功能紊亂和更加嚴重的后果[5-6]。目前，隨著創(chuàng)傷多樣化、復雜化和嚴重化趨勢的加大，對于嚴重骨盆骨折患者強調(diào)一期采取決定性治療措施的治療理念已經(jīng)不能適應臨床的需要[7]。

骨盆骨折是創(chuàng)傷后第三大致死原因，可合并腹部、胸部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、長干骨等多處損傷[8]。嚴重骨盆骨折患者往往合并血液動力學不穩(wěn)，并與不良預后直接相關(guān)[9-10]。目前認為，影響嚴重骨盆骨折患者預后的因素包括年齡、損傷嚴重程度評分、開放損傷中傷口大小及損傷嚴重程度、合并直腸損傷、骨盆不穩(wěn)定程度、輸血量[11]?，F(xiàn)有研究證實，手術(shù)時間延長可引起低體溫、酸中毒、凝血功能紊亂的死亡三聯(lián)征，可激發(fā)免疫級聯(lián)反應，最終導致多器官功能衰竭[12]，因此，減少手術(shù)引起的二次打擊，使患者從免疫打擊中盡快恢復顯得十分重要[13]。

DCO理論的基本觀點包括根據(jù)病情將一期手術(shù)變?yōu)橄刃型庵Ъ芄潭ɑ蛭?chuàng)手術(shù)，待病情穩(wěn)定后再行決定性手術(shù)，目的是縮短手術(shù)時間，減少二次打擊；重視外科和ICU的綜合救治，包括積極控制出血、積極控制感染、腹腔填塞、抗休克褲等初級抗休克治療和復溫、糾正凝血功能紊亂、輔助呼吸、維持生命體征等治療。本研究結(jié)果顯示，試驗組的院內(nèi)死亡率顯著低于對照組，手術(shù)時間顯著短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)中輸液總量顯著少于對照組，急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于對照組，提示作為有效的分階段治療理念，骨科損傷控制學減少手術(shù)引起的“二次打擊”，使患者能夠在生命體征和內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的條件下進行確定性手術(shù)，度過免疫炎癥反應高峰期，強調(diào)外支架臨時外固定的應用及進行確定性手術(shù)的時機，可以降低院內(nèi)病死率、減少術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

失血性休克是嚴重骨盆骨折患者早期死亡的主要原因，也是術(shù)后發(fā)生多器官功能不全綜合征的主要危險因素[14]。目前認為，術(shù)后6 h乳酸清除率是判斷失血性休克患者不良預后的良好指標[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照術(shù)后6 h乳酸清除率分別為21.3%和11.2%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004），提示DCO分階段治療理念有利于改善術(shù)后乳酸清除率。DCO理念可以通過縮短糾正休克的時間改善嚴重骨盆骨折患者的預后。

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